简述肝内外胆管结石微创治疗实例.docVIP

简述肝内外胆管结石微创治疗实例【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2012)05－0494－01 【摘要】提高复杂胆石症患者的微创治疗成功率，仍是目前研究的重点之一。近年来，笔者采用三镜（十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜）联合微创治疗肝内外胆石症， 保证了胆管系统的完整性及术后正常生理功能，充分体现了微创外科的优越性。 【关键词】胆结石；微创治疗 1 资料与方法 1.1 一般资料 我院微创外科自2007年6月—2010年9月联合应用微创技术诊断和处理复杂胆管疾病46 例，其中男19 例，女27 例；年龄40～81岁，平均年龄57.9 岁。 1.2 方法 46 例患者术前行B超及经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancratography，ERCP）检查和经内镜鼻胆管引流术（endoscopicnasobiliary drainage，ENAD）。合并有胆管下端狭窄者经内镜行十二指肠乳头切开术，切开胆总管，取出肉眼可见结石。术中胆道镜经右锁骨中线孔或剑突下孔穿刺套管进入胆总管，边进镜边注入生理盐水，保持胆管轻度扩张，使视野清晰。进镜过程中可见ENAD 引流管，依肝外胆管、左肝管各级分支、右肝管各级分支顺序检查，观察有无结石及结石部位、性质、大小和数目。根据结石情况确定治疗措施，通常用取石网篮、活组织检查钳、气囊配合取净结石，以ENAD 管为支撑引流管，腹腔镜下间断缝合胆总管，不放置T型引流管。肝内胆管结石位置高、取出困难、体质差者放置T 型引流管，缝合胆总管，6 周后经T 型引流管胆道镜取石。肝内胆管结石如出现肝叶萎缩、纤维化，胆管狭窄、纤维化，结石呈串珠状包绕者，术中及术后胆道镜取石都困难，此类患者行肝段或肝叶切除术，超声刀切断肝组织，经残端取净近端结石，结扎胆管及较大血管，术后放置腹腔引流管，48～72 h 无胆汁渗漏予以拔除。 2 结果分析 本组取净结石42 例， 其中一次手术取净结石38 例，包括左肝外叶Ⅱ、Ⅲ段切除4 例；术后6 周经T 型管胆道镜取净结石4 例。开腹手术4 例：1 例为肝右后叶结石，开腹行右后叶（Ⅵ、Ⅶ）段切除术；1 例因结石嵌顿在胆总管远端近胰腺段， 取石网篮无法通过，为坚硬混合结石；2 例为上腹部手术后（1 例为胃大部切除术后、1 例为胆囊切除胆总管切开取石术后）内镜难以取出结石，局部粘连严重，腹腔镜治疗难度大，行开腹胆总管切开取石T 型管引流术。术后发生并发症者3 例，发生率为6.5%。其中2 例为术后2～3 d 出现轻型胰腺炎， 经保守治疗痊愈；1 例为肝硬化代偿期患者，术后出现腹水，术后3 d 拔除腹腔引流管， 缝合引流口后配合保肝治疗后好转。全部患者均在术后48～72 h 拔除引流管，未发生术后出血及胆汁漏。微创三镜联合胆管探查术后平均住院时间为（6.1±1.8）d。对手术至今达1 年以上的27 例患者进行随访，均正常工作生活。 3 讨论 自1991 年实行首例胆囊管腹腔镜胆管探查术后，腹腔镜胆总管探查取石取得了极好的疗效，但其需要放置T 型引流管， 不能直接缝合胆总管，在一定意义上失去了微创治疗的优越性。 近年来随着微创技术的提高，三镜联合技术应用范围扩大，肝内外胆管结石数量多、体积大、取石及碎石困难；十二指肠憩室内、憩室旁乳头大切开困难；Mirrizi 综合征及年老体弱等患者均可应用，此类患者占10%～15%。本组病例采用此方法平均住院（6.1±1.8） d。开腹手术适用于有上腹部手术史的患者， 如开腹胆囊切除、胃大部切除、肝切除等手术史，此类患者如果内镜难以取出结石，则腹腔镜治疗难度很大，只能行开腹胆总管切开取石T 型管引流。术中胆道镜在腹腔镜胆管探查中可直观了解胆管内的解剖关系，诊断胆管内结石、狭窄、出血，胆管内肿瘤及赘生物可直接取活组织检查，因此术中应用胆道镜的诊断价值是第一位的。存在胆管狭窄的患者，可通过胆管气囊或胆管水囊行胆管扩张术。但术中胆道镜较开腹手术困难： （1）进镜操作困难。腹腔镜术中胆道镜没有窦道依托，无法手助进镜。胆道镜入路选择：笔者认为肝内胆管结石首先从右锁骨中线孔进镜，肝外胆管结石从剑突下孔进镜则更好一些。可利用腹腔镜套管调节进镜方向，镜头尽量接近胆总管切口，助手用操作钳托住胆道镜镜身，避免镜身过度弯曲，另一操作钳夹起胆总管开口边缘，进入胆管后仍需保持镜身的弯度。 （2）取石困难。镜身较软，无窦道依托，胆道镜及取石器械进出时相对困难。三镜联合微创治疗复杂胆石症， 术前放置ENAD 管是三镜联合技术的重要步骤，其作用为： 1）可改善患者的全身情况，胆管减压； 2