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糖尿病合并失眠扶阳辨治思路探究【摘要】失眠是糖尿病常见合并症，给患者带来极大痛苦，并且影响降糖药物对糖尿病的疗效。糖尿病合并失眠的原因有焦虑、抑郁、疾病本身所致、睡眠环境等。根据古代文献研究及临床实践总结，辨治糖尿病合并失眠应在明确病因基础上重视脏腑阳气亏虚弱及失用之病机，分阳衰阴盛、心肾失交、真寒假热、阳虚枢机不利、阳虚热毒证五型辨证论治。笔者提出运用“扶阳法”治疗糖尿病合并失眠的一些辨治思路，在临床取得了满意的疗效，不仅提高患者的生活质量，同时很好的控制了血糖及其他并发症。 【关键词】糖尿病；失眠；扶阳法；辨治思路 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.15.069 随着生活条件和生活方式的差异变化，糖尿病病变机制研究的深入以及胰岛素、口服降糖西药的出现，在肯定“阴虚燥热”的重要病机影响的同时，还要重视“阳气”在消渴病及其并发症的辨治之重要地位。糖尿病与肾、肝、脾的阳气密切相关，其阳气的虚损以及失用所产生的病理因素是导致糖尿病合并症发生与发展的重要机理，然而糖尿病又是进一步加剧阳气的虚损以及失用的基础病之一。 糖尿病患者由于失眠可以引起胰岛素拮抗激素的分泌增多，血糖明显升高，血糖波动明显加大，使血糖难以控制[1]。因此笔者强调，糖尿病合并失眠当从中医“不寐”、“不得眠”辨治，在治疗过程中以顾护患者的阳气为要，还必须结合糖尿病的病因病机，即所谓治病必探求本源。 糖尿病患者的肝脾肾三脏阳气虚损及失用久必会关联其他脏腑，而阳气在人体中不单指极细微物质和能量而言，更重要的是脏腑利用极细微物质和能量的整体功能。经云：“阳气者，精则养神”。《景岳全书·中兴论》又说：“气为阳，阳主神也。”气以生神，脏腑阳气盛则神安，衰则神病故，是阳气被伤则不能养神而导致失眠。 1辨证分型 1.1阴阳两虚，心肾失交证人有昼夜不能寐，心甚躁烦，此心肾不交也。清·郑钦安《医法圆通》说“不卧一证，……因内伤而致者，由素秉阳衰，有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气不得下降故不得卧”。 临床症见：不易入睡，或眠浅梦多，易惊醒，烦躁，心悸，夜盗汗，男失精，女带下多，少腹寒冷，四肢欠温，腰膝酸软，舌质淡暗，脉沉涩或弱。 治法主方：扶补心肾阳气，交通心肾，潜镇安神。主方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合肾气丸合交泰丸，加朱伏神、远志、白术、大枣。兼气阴不足加北芪、边条参。清·汪蕴谷《杂症会心录》说：“阴阳相济，益火之源，盖阳生阴长，逆治则水藏而心神自安其位耳”。 1.2脾肾阳衰阴盛证对于糖尿病久病体衰者，后天阳气而化生匮乏，不能补充先天阳气，阴津精血再生较难，其阳气耗损则更难恢复，戕阳则阴盛阳殁，气乃消亡，终致阳气虚衰不能蒸化推动精血阴液滋养心神脑窍。戴元礼《秘传证治要诀》说：“不寐有二种，有病后虚弱及年高阳衰不寐”，《症因脉治》谓：“真阳不足，心神失守者”亦不得眠。若中阳虚而浊阴上犯，导致吐利之症，水火不能交济，诱发烦躁欲死，手足逆冷乃阴寒之邪盛于里而阳不达四肢所致。 临床症见：不易入睡或彻夜难眠，昼日神倦体乏，但欲寐，甚至神志恍惚，畏寒，冷汗，头晕耳鸣，记忆力下降，腹满纳差，便溏或难解，小便清长或小便不利，舌胖质暗淡，边有齿痕，脉沉。或见水肿，或有眩晕，或久泻。 治法方药：扶阳安神。主方用四逆汤合理中汤合苓桂术甘汤，加北芪、生姜、大枣、白芍、法夏、升麻、木香、肉桂、仙灵脾。有水肿、眩晕，或加真武汤，或久泻加四神丸。 1.3虚阳外浮之真寒假热证气虚阳虚者，其气怯于内，气虚阳浮或阳衰不能自秘，虚阳上浮，心神浮越，而致夜不能寐，其为兴奋，乃虚性兴奋。清·汪蕴谷《杂症会心录》说“其人本体阳虚，虚阳浮越而不寐”。 临床症见：彻夜不得入眠，烦躁欲死，身大热或潮热，反欲得近衣，各种呃逆呕吐，面色浮赤等，状若阳证或久病后突起如阳证，但其语音低微，口淡不渴或口渴不饮多，或渴喜热饮，棉衣厚被，手足濈然汗出，大便初硬后溏，肢冷，舌淡苔白或无苔，脉或浮数无力，或浮大无根。 治法方药：扶阳、回阳救逆，沉降、收涩固脱。主方用通脉四逆汤合理中汤，加北芪、大枣、龟板、磁石、砂仁、山茱萸、白芍、肉桂、五味子。 1.4阳虚寒邪阻滞，枢机不利证阳气受损，阴袭阳位，“邪之所凑其气必虚”，则各种阴寒之证即起，寒痰湿水饮等病邪外侵内生于人体，随人体脏腑经络虚处便发，常易阻内经滞阳气运行的道路。尚友堂曰：“惟胸阳衰当膺阻碍，脾阳衰则饮食不化，肾阳衰则阴寒上……，一切饮食入胃，生痰生积，所自来矣”。阳气作用的发挥，有赖于体内阳气运行的道路通畅[2]。人体三枢两本，少阳三焦为水火气机运行之道路，脾胃为水火运行之枢，厥阴为阴阳之枢。阳气运行的枢机道路受阻碍，使阳气出入升降失常，阳气不能发挥正常作用导致