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社会保险中医疗欺诈及其防范社会医疗保险中的医疗欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。 一、医疗保险中医疗欺诈行为存在的特点 一是实施欺诈的行为人较为复杂，既有参保人，也有医疗机构，还有用人单位。在利益趋同的情况下，往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈，以达到非法获利的目的。在欺诈过程中，医疗机构工作人员的作用非常明显，即使参保个人想实施欺诈，往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合。 二是欺诈种类繁多。从参保个人来看，使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医；异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院就医；要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。从医疗机构来看，使用的方式主要有：伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据；使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴等）改为医保支付病种；向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。 三是对异地医疗欺诈调查的成本高、取证难。根据某某市对异地就医检查的情况，外地检查每人每天的成本平均在500元左右（含各种交通费），受经费情况限制，一年也难以组织几次检查；在检查中，获得外地医疗机构的密切配合也较为困难。尤其是一些退休异地安置人员居住范围广泛，即使在审核中一些报销单据明显存在疑问，也无法进行调查核实。 四是对欺诈行为的处理困难。一种情况是无法处理，往往一个城市中存在几家处于垄断地位的大医院，对其处理涉及到方方面面的关系，很难触及到其根本利益。另一种情况是无权处理，对外地违规医院缺乏地区间的协查合作机制，只能对实施欺诈的参保人简单拒付了事，对违规医院无计可施，无疑助长了一些医院对异地患者的违规行为。 二、对医疗欺诈行为的防范对策 1.对被保险人的防范措施 （1）适当提高医疗保险自负的比例。提高医疗费用的个人支付比例，可以鼓励参加保险的患者参与成本管理，监督医疗供方道德风险并防止其与医生合谋。但是，患者在医疗服务市场上处于劣势，医生对医疗费用的影响力远远强于患者，且患者的过度消费也必须通过医生的配合才能实现。由此可见，这种作用是非常有限的。所以，此种方法必须与其它方法配合使用。 （2）基本医疗保险实行全民覆盖。当前，我国应取消公务员、事业单位、企业和农民不对等的医疗保障制度，扩大医疗保险的覆盖范围，真正实现广覆盖。如果全社会中每个公民都享有基本的卫生医疗保健，根本就不可能也不会出现中国特有的一人生病，全家吃药，用别人的医疗保险卡来冒名顶替的现象。国家应强制无论从事何种职业均应参加基本医疗保险，不允许产生“想保就保，不想保就不保或有病才保的”的现象。 （3）提高全民的卫生保健意识。参加医疗保险后，参保人认为自己拥有保险，患病不需自己付医药费或只需支付其中很少的一部分，往往会放松对自己的卫生保健工作。针对此种情况，可以采取经医疗机构诊断，因患者吸烟、酗酒等不良卫生习惯等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而对很少患病的参保者则可采取降低自付比例、提供免费体检等方法作为一种奖励。鼓励大家加强自我保健，增强体质，减少疾病的发生。城市以社区、农村以村庄为单位，定期举办卫生保健知识讲座，提高人民的卫生保健意识。 2.医疗机构道德风险的监控 医疗机构是医疗服务的提供者，医、患双方对信息的掌握是完全不对等的，现行的“以药养医”的医疗服务机制，医务人员的个人收入与医务人员为医院创造的效益直接相联系，也使医疗机构道德风险不断增长。 （1）保险机构成为医疗服务机构的管理部门。当前我国医疗机构的管理机关是各级卫生部门，而保险机构只是支付医疗费用的部门，对医院无管理权，起不到监督作用。应对卫生医疗体制进行改革，使保险机构成为医疗机构的管理部门，卫生部门则起着监督医疗机构和保险机构的作用，对医疗机构提供技术上的指导。 （2）对医疗机构的进行督查。医疗保险机构要定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查。要建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度。社会医疗保险机构、单位和病人对医院服务质量、所产生的费用等有权进行监督，比如对不合理的检查费用、用药和治疗费用拒绝支付，产生不良治疗后果的索取赔偿和解除医疗保险合同。医疗保险机构则应及时派专人到医院进行实地检查核实。在患者治疗过程中还应不定期进行巡查。 （3）切断“以药养医”的渠道。政府的管理机构应该加大药品市场改革，一方面，加大医药产品生产结构的改革，提高采购的透明度，杜绝厂家向医院推销药品时暗地给医生回扣，导致医药价格严重高于成本；另一方面，可以借鉴国外经验，实行医药分离，即医生只拥有处