肝门部胆管癌24例不同术式选择体会.docVIP

肝门部胆管癌24例不同术式选择体会【摘要】目的 总结不同类型肝门部胆管癌术式选择的体会。方法 回顾性分析总结2007年4月～2010年9月收治的24例肝门部胆管癌患者的手术方式。结果 手术切除加吻合术21例(87.5%)、外引流2例(8.3%)、探查取活检1例(4.2%),无围手术期死亡病例；术后并发胆汁漏2例，胆道逆行感染3例，腹腔感染3例；行癌灶切除加吻合术的患者生存时间为3.2～38个月,平均生存21.6个月；行外引流术的患者生存127～181 d；无法手术仅行剖腹探查活检术的患者术后57 d死亡。结论 依据肝门部胆管癌的不同类型选择相应的术式，临床效果好，施行癌灶切除加吻合术可提高患者的生存质量，延长生存期。 【关键词】肝门部胆管癌；Bismuth分型；术式 肝门部胆管癌是指位于胆囊管开口以上的胆管癌,临床上大多数肝门部胆管癌患者在就诊时已属晚期,因此，手术难度较大、癌灶切除率低［1］。近年来，随着对肝脏和肝门解剖结构认识的不断深入，肝门部胆管癌的手术切除技术不断进步，治愈性手术切除率不断提高。本文回顾性分析2007年4月～2010年9月笔者所在医院收治的24例肝门部胆管癌患者的临床资料,旨在总结不同类型肝门部胆管癌选择手术方式的体会。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2007年4月～2010年9月笔者所在医院收治的肝门部胆管癌患者24例，男17例、女7例，年龄39～74岁，平均（54.2±8.6）岁；患者均经腹部B超、CT或MIR检查确诊并经术后病理证实，其中Bismuth分型Ⅰ型6例、Ⅱ型7例、Ⅲ型7例（Ⅲa型4例、Ⅲb型3例）、Ⅳ型4例；病理分类为腺癌19例、黏液腺癌4例、胆管棘皮癌1例；实验室检查血清丙氨酸氨基转移酶为142 U/L(28～529 U/L)、血清胆红素为259 μmol/L(142～546 μmol/L)、血浆总蛋白为61.35 g/L(59～69g/L)、血浆清蛋白为33 g/L (26～42 g/L)；患者凝血功能均在正常范围内，具有手术指征。 1.2 手术方法 （1）Ⅰ型术式：6例中的4例取常规肝门入路行肿瘤、胆囊、胆总管、肝总管切除,将肝总管或汇合部肝管与空肠行Roux-Y吻合术；另2例因肿瘤广泛浸润肝实质而无法切除,故行右肝管T管支撑引流术。（2）Ⅱ型术式：7例均取常规肝门入路行肿瘤及肝总管切除,将左右肝管成型或左右肝管分别与空肠行Roux-Y吻合。（3）Ⅲ型术式：Ⅲa型4例均经肝门上入路沿肝正中裂劈开肝脏，以显露二级胆管，其中3例行高位胆管癌切除,将左肝管、右半肝二级胆管成型与空肠行Roux-Y吻合，另1例行肝总管、右半肝及尾叶切除,将左肝管与空肠行Roux-Y吻合；Ⅲb型3例均经肝门上入路进入肝脏而行肝方叶切除、肝门胆管癌切除,将左半肝二级胆管成型、右肝管与空肠行Roux-Y吻合术。（4）Ⅳ型术式：4例中的3例经肝门上入路行肝门胆管切除加部分肝切除,将左右二级胆管成型与空肠行Roux-Y吻合术；另1例因肿瘤严重浸润肝脏实质且伴有腹腔广泛转移,故仅行剖腹探查取活检。 2 结果 本组行手术切除加吻合术21例(87.5%)、行外引流2例(8.3%)、行探查取活检1例(4.2%),无围手术期死亡病例。术后并发胆汁漏2例、胆道逆行感染3例、腹腔感染3例。施行癌灶切除加吻合术的21例患者中，有16例现仍存活,最短已生存6个月、最长已生存达3年8个月；另5例死亡，生存时间为3.2～38个月,平均生存21.6个月。施行外引流术的2例分别生存127 d及181 d；1例无法手术仅行剖腹探查活检术的患者,术后57 d死亡。 3 讨论 肝门部胆管癌对放、化疗缺乏敏感性,手术是唯一具有治愈潜能和延长生存期的有效方法。但多数高位胆管癌患者就诊时已属晚期,常不能切除癌灶,手术切除率低。由于解剖结构的特点,高位胆管癌外科切除有其独特性，在术式选择方面,笔者认为当肿瘤局限于肝总管处时(BismuthⅠ型),一般仅行经肝门入路的肝外胆管根治性切除，将肝总管或汇合部肝管与空肠行Roux-Y吻合术即可；当肿瘤位于肝胆管分叉处时（BismuthⅡ型）,应行经肝门入路的肿瘤及肝总管切除,将左右肝管成型或左右肝管分别与空肠行Roux-Y吻合；而当胆管癌为Bismuth Ⅲ～Ⅳ型时,多数患者的肝门局部已不是单纯的胆管内肿瘤,胆管周围的肝组织往往已受到浸润，借松解肝门板来探查肿瘤的上端非常困难或已不可能，而且即使肿瘤未禁锢肝门,但由于肿瘤的部位深,经肝门入路也无法确切了解手术能否完成［2］。笔者的经验是经肝门上入路沿肝正中裂劈开肝脏以显露二级胆管，避开肿瘤以及受其浸润的周围肝脏组织,对肝内的二级胆管在直视下探查,再行根治性切除肿瘤；若肝叶内癌灶浸润或超越二级胆管分