第12章-病案管理.pptVIP

第12章 病案管理技术 学 习 目 标 1. 简述:病案记录的重要性； 2. 叙述: 医疗护理文件的书写原则和要求 3. 说出:病历排列顺序和保管要求 4. 根据给出的资料，能够准确绘制体温单中的各项内容 5. 阐述:医嘱包括的内容及处理方法 6. 举例说明:长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱 7. 正确说出:医嘱处理的注意事项;特别护理记录单的内容及记录方法 8. 叙述：护理交班的内容及书写要求、护理病历的组成 9. 学会：各种护理文件的书写和医嘱的处理 第1节 病案的书写和保管要求 病案是病人就医的全部医疗、护理记录，是医院和病人的重要档案资料，也是医学教育、研究、管理和有关法律事务的重要资料。 第1节 病案的书写和保管要求 三、病案的管理 （一）病案的排列 （二）病案的保管 第2节 医疗护理文件书写要求 一、体温单 体温单（见表12-1、12-2）记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科、或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重、药物过敏等。 二、医嘱单 医嘱（physicians order）（表12-3，12-4）。是医生根据病人病情的需要，拟订检查、治疗、用药和护理等计划的书面嘱咐，由医护人员共同执行。也是护士处理和执行医嘱的依据。 表12-4 临时医嘱单 姓名 王英 科别 内科 住院号 0323 床号 10 （一）医嘱的内容 医嘱的内容包括 日期、时间、床号、病人姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（剂量、用法、时间等）、各种检查和治疗、术前准备以及医生、护士的签名。 （二）医嘱的种类 （三）医嘱的处理方法 3. 注意事项 (1)医嘱必须经医生签名后才有效。一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时由医生在医嘱单上补写医嘱。 (2)对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行。 (3)医嘱应每班、每日核对,每周总查对一次,查对后签名。 (4)对已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的标记栏内用红钢笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。 (5)凡需下一班执行的临时医嘱要交班， 并在交班报告或记录板上注明，以防遗忘。 三、特别护理记录单 凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者，须填好特别护理记录单，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救效果。 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录常用于病情危重或大手术后需要严密观察病情、及时实施治疗及护理措施者。危重患者护理记录：见表12-6 四、病室护理交班报告 病室护理交班报告是值班护士重要的工作记录，也是向接班护士进行书面交班的报告，以便接班者能够全面了解本病区病人的情况,工作重点、注意事项等，使护理工作能准确无误地连续进行(见表12-7) 。 （一）交班内容 （二）书写顺序 五、护理病历 在临床应用护理程序过程中，有关病人的健康资料、护理诊断、护理措施、以及护理措施实施后的效果评价记录等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历。 （一）病人入院护理评估表 （二） 住院病人护理评估表 （三）护理诊断/问题项目单 （四）护理计划单 （五）护理记录单（护理病程录） （六）健康教育计划和出院指导 本章小结 【本章小结】 1.病案是病人就医的全部医疗、护理记录，是医院和病人的重要档案资料，也是医学教育、研究、管理和有关法律事务的重要资料。病案书写应及时、准确、完整、简明扼要、字迹清晰。住院期间病案应按规定记录使用并将其放在固定位置。必须保持清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。出院或死亡后按出院顺序排列整理后交病案室统一保管。 2..护理文件包括：体温单、医嘱单、特别护理记录单、病室报告、病人入院护理评估单、护理记录单、病人出院护理评估单。 处理医嘱时应先急后缓，先执行临时医嘱，后执行长期医嘱。医嘱必须经医生签名后才有效，对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行。医嘱应每班、每日核对，每周总查对一次，查对后签名。 凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者，须填好特别护理记录单，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救效果。 病室护理交班报告是值班护士重要的工作记录，也是向接班护士进行书面交班的报告，以便接班者能够全面了解本病区病人的情况，工作重点、注意事项等，使护理工作能准确无误地连续进行。 【本章小结】 3、在临床应用护理程序过程中，有关病人的健康资料、护理诊断、护理措施、以及护理措施实施后的效果