病程记录模板和手术记录汇总.doc

姓 名： 单 位： 性 别： 职 别： 年 龄： 地 址： 婚 否： 入院日期：xxxx年x月x日x时x分 民 族： 记录日期：xxxx年x月x日x时x分 籍 贯：{必须写到县、市} 病史陈述者：{患者本人或他人} 主 诉：{发病部位}{症状，不宜用诊断或检验结果代替}{持续时间}{加重时间}。 现病史：{起病具体时间和地点}，{起病缓急}，{起病前驱症状}，{原因或诱因、特别注意病人的心理状况和病前精神因素}，{主要症状部位}，{主要症状性质}，{主要症状持续时间}，{主要症状程度}，{主要症状缓解或加剧因素}，{病情发展与演变过程：包括起病后病情呈持续性，还是间歇性发作，是进行性加重，还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素}，{伴随症状出现的时间、特点及演变过程}，{诊疗过程：发病后院内外的诊断及治疗的详细经过，作过何种检查，结果如何。用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应等。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别}。今为进一步治疗来我院就诊，{门诊}以“{门诊诊断或急诊诊断}”收入院。自发病以来，病人{精神状态}，{饮食情况}，{睡眠情况}，{体重明显增加，多长时间增加多少公斤}，{大小便情况：注意描述次数、性状、颜色}{对有鉴别诊断的阴性表现也应列出}{对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测}。 {与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况}。 过去史：平素{身体健康}，{否认急性传染病史}，幼年曾接种{卡介苗、脊灰疫苗、百白破三联疫苗}，{最近一次接种疫苗种类及接种日期}。 系统回顾 呼吸系统：{无慢性咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史}。 循环系统：{无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血}，{无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥}，{无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史}，{女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况}。 消化系统：{无食欲改变、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史}，{有无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重的改变}，{有无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响}。 泌尿生殖系统：{无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史}，{尿量和夜尿量多少，尿的颜色（洗肉水样或酱油色）、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等}，{有无腹痛，疼痛的部位，有无放射痛}，{有无咽炎、高血压、水肿、出血}。 血液系统：{无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史}。 内分泌及代谢系统：{无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史}，{无闭经泌乳、体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变}，{无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变}，{有无产后大出血}。 神经精神系统：{无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史}，{如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等}。 肌肉骨骼系统：{无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史}，{无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪}。 外伤及手术史：{无外伤及手术史}。 中毒及药物过敏史：{无实物及药物过敏史}。 个人史：{出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方性疾病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。不同传染病有不同潜伏期，应根据考虑的疾病，询问过去某段时间是否去过疫源地}。{工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间}。{起居与生活习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等}，{有无不洁性交，是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等}。 婚育史：{男性婚育史}{月经史}{女性婚育史}。 家族史：{询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如：血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性甲状腺功能减退、糖尿病、精神病等。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属，也应了解。若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘制出家系图显示详细情况}。 体 格 检 查 一般情况：体温：{36.0}℃，脉搏：{80}次/分，呼吸：{18}次/分，血压：{120}/{80}mmHg。发育{正常}，营养{良好}，体型{匀称型}，神志{清楚}，{自动}体位，面色{红润}，步态{稳