本机构主持人自行发起医药产品、医材、食品、运动器材 - 中山医学大学 .docVIP

本機構主持人自行(合作)發起醫藥產品、醫材、食品、運動器材、…等進行人體研究「承諾與諮詢」申請表（送研發處或法務室簽核） 計劃編號︰ 計劃名稱（中文）︰ 計劃名稱（英文）︰ 本人 向IRB送審上述人體研究（試驗）之「研究對象同意書–損害賠償欄位」撰寫格式與人體試驗委員會提供之範本不盡相同，內容如下︰ 1. （請主持人據實填寫） 2. 惟，本研究（試驗）若造成研究對象與本機構（中山醫學大學暨附設醫院）權益受損，願負擔損害賠償責任。 主持人簽名： 備註（請主持人據實填寫）︰ 研究產品是否已上市？ 是□，□否（二擇一） 研究產品是否領有許可證？（限醫藥品） □不適用，是□，□否（三擇一） 本研究產品是否投保產品責任保險？ 是□，□否（二擇一） 本研究產品是否投保臨床試驗保險？ 是□，□否（二擇一） 本研究是否在本機構內收納受試者與執行？ 是□，□否（二擇一） 本研究產品製造商或合作廠商是否願與本機構簽約？ 是□，□否（二擇一） 敬會(依身分選擇單位) 中山醫大研發處(限本校主持人) 中山附醫法務室(限本醫院主持人) -------------------(審核單位填寫，請審查單位用印於以下空白處)-------------- 核示 (用印處) □同意 □不同意 □其它 ： ※簽核完成後，請主持人將正本送交IRB，副本送交臨床試驗中心存查。 中山醫學大學附設醫院 名稱 編 號 212-015-F-002 版 本 第版 .tw 制定 單位 修正日期 頁數/總頁數 1