病例书写规范及管理制度.docxVIP

病历书写规范与管理制度在诊疗工作中，诊疗水平、病历书写质量如同一面镜子， 其质量高低直接反映出医院在规范化管理工作中的水平，而 且折射出医务工作者的综合功底，在临床医疗、教学科研、 医院管理、法律实践、疾病预防、社会医疗保险、维护医患 双方合法权益等诸多方面都有重要的作用，也是支付医疗费 用的重要凭证、处理医疗问题和评定伤病残的客观依据，为 此特制定本制度：一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范， 规范使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语 句通顺、标点正确。病历首页上要求填写的内容不能留有 空项，并注明联系电话。二、病历书写按要求认真填写，使用蓝黑墨水、碳素笔， 需复写的病历资料使用蓝黑色圆珠笔，书写出现错别字 时，双线划在错字上，不得釆用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来字迹。三、对需取得患者的书面同意进行医疗活动的，应当由本 人签署知情同意书。四、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期、时间，釆用 24小时制记录新入院病人、特科转入、手术应连续记录 三天、入院记录及再入院记录均在入院24小时内完成。 医生根据患者病情变化随时记录，每天至少一次，病重患 者至少2天记录一次病程，病情稳定的慢性病患者，至少 5天记录一次病程记录。抢救危急重症患者未能及时完成 病历书写的，抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救 完成时间和补记时间，对住院不是24小时出院者，可在 出院后24小时内书写24小时内入出院记录，住院不是 24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时入院 死亡记录。五、所有住院病人应有“三大常规”医瞩，因故未查，应 在病程记录中说明原因，对法定传染病按规定填报卡片并 及时转院。六、对各种创伤性或费用较高的检查、治疗、手术和自费 药品等均要求患者或亲属签署同意书后方可实行。医疗文 书中各级签名均不得代签，也不的模仿他人签名。七、书写各种记录，每自然段起始行必须空两格，以后则 顶格。八、出院记录在患者出院时及时完成，出院记录应包括前 一天的四大生命体征和治疗经过等。九、病历书写质量进行标准评估，总分值为100分，75分 以上为合格病历，低于75分为不合格病历。十、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病 理，不得擅自查阅患者病历，不得泄露患者隐私。十一、病例有病案管理人员统一管理，护理部负责集中， 保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。急危重患者的抢救制度为了提高急危重患者的抢救成功率，医护药技人员应时刻为患者着想，千方百计接触患者的痛苦，能急病人所急，想病人所想，工作言必行，行必果，当机立断，认真负责，技术精益求精，危急重症病人能得到及时有效的治疗，特制定本制度。一、认真执行首诊负责制，不推诿病人，把“一心为患者、 服务最光荣”牢记心中。坚持先抢救、后办理有关手续， 不准以任何理由延误抢救。二、医务人员要熟练掌握心肺复苏技能，严格履行首诊负 责制，开放绿色生命通道，抢救人员要按岗定位，遵照各 种疾病的抢救常规、程序进行工作。三、所配备抢救、急救设备、物品、药品要每日检查，确 保完好无误，所需物品、药品确保在保质期内，数量不足 随时补充。四、医护人员发现患者病情急、危、重，第一发现人立即 釆取急救措施，入心肺按压、人工呼吸、建立输液通道等， 同时通知其他医护人员到场协助抢救。医护药技人员接到 患者家属呼救信息或医护药技人员发出的协助抢救信息 后，必须迅速到达现场。五、抢救工作由值班医师、科主任、护士长负责组织和指挥，重大抢救或特殊情况向院领导汇报到场协调，必须时 成立抢救小组，选派专人负责治疗和护理、会诊转诊制定 方案。六、在抢救病人的同时，指定专人向家属告知患者的危重 情况，提出方案，取得家属的理解与配合，并形成书面沟 通记录。若家属在现场，必须设法与家属联系，并将情况 告知家属，若无法和患者家属取得联系，为了抢救生命， 应先抢救，之后及时将治疗情况向家属通报，并将通报内 容和家属情况记录在病历上。七、抢救过程中，护士在执行医生的口头遗瞩时，应复述 一遍，认真仔细核对抢救药品、药名、剂量、抢救所用药 品空瓶，病情稳定后需两人核对后可弃去，危重病人就地 抢救，病情稳定后不可移动。八、现场负责人应指定专人负责记录具体的抢救实施方法 及病人病情情况，抢救完毕，医生、护士在6小时之内据 实补写各类医疗文书，特殊情况应当场完成，医疗文书中 涉及时间应精确到分钟。九、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室 或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。十、凡遇有重大灾害事故抢救，医护药技工勤人员应服从 医院的统一组织，立即准备、随叫随到，各科之间支持支 援，紧密配合，提高抢救成功率，必须时成立临时抢救小组，加强抢救工作。医生交接班制度一、医师实行24小时值班制度，分白班和夜班，按时、按 班听取交班医师关