河北电子病历基本规范实施细则试行-医疗事故.DOC

河北省电子病历基本规范实施细则（试行） 第一章 总则 第一条 为规范医疗机构电子病历管理，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》和卫生部《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规和规范，制定本实施细则。 第二条 本实施细则适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像、等数字化的医疗记录资料，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 电子病历是基于信息技术网络的临床信息系统，应用文字处理软件（如Word文档、WPS文档等）编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。 第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章 电子病历基本要求 第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 记录日期和时间由电子病历系统按年、月、日设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间采用24小时制。年份设定4位数，月、日各设定为2位数，时间设定4位数，时、分各设定为2位数。记录格式为“年-月-日 时间”。 第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及省卫生厅《河北省病历书写规范细则（试行）》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责，遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码。 第九条 电子病历用户操作分类为病历书写（录入）、病历浏览、病历修改、病历管理、病历封存、病历解封、病历检索、质量监控、系统维护等。 第十条 电子病历采用电子签名形势，医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 第十一条 电子病历系统应按下列原则设置医务人员审查、修改的权限和时限： （一）权限划分原则：住院医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改等操作；主治医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制等操作；副主任、主任医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制、管理、封存归档等操作；医务、病案管理部门可执行病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等操作。 （二）时限设定原则：按照卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《河北省病历书写规范细则（试行）》所规定的时限设定。 （三）在不违反（一）、（二）原则的前提下，医疗机构可根据本单位实际划分，设定护理、医技等其他岗位人员具体的权限和时限。 第十二条 上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和责任。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，须经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予以电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十三条 电子病历以书写录入完成并确认时间为首次生成时间。 第十四条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话、门诊病历号码、住院病历号码、影像和特殊检查资料号码等），授予唯一标识号码并确保与患者的历次医疗记录相对应。电子病历系统应设置相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。 第十五条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。 第十六条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准，符合《中华人民共和国侵权责任法》相关规定，并具有相应的法律效应。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。 第十七条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提