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关于循证医学在研究生临床科研中应用的讨论 田家玮，王寒梅 （哈尔滨医科大学附属第二医院，哈尔滨 150086） [摘要] 循证医学自其问世以来备受临床医师的关注和青睐，已成为21世纪临床医学发展的趋势。(Evidence-Based Medicine, EBM) 定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最的研究，同时结合临床的个人专业技能和临床经验考虑价值和愿望，将三者完善地结合制定出的治疗目前医学研究生选题存在循证医学问题① 科研选题缺乏坚实的临床证据，一味跟风。研究方向主要是跟着文献走，不是从临床实践中寻找问题解决②重视过程的研究，而轻视结果的观察。为了显示方法的先进性而应用一些最新的分子生物学技术来观察治疗过程中某些中间基因、因子的改变，反而对治疗后的基本结果如大体改变、普通病理反应等重视不够③ 研究的着重点在于机理、过程而且多为单一因素的作用，与临床应用及评论临床治疗效果关系不密切，无法过渡到临床，脱离临床实际④ 重视住院期间某些指标的观察，治疗过程的病情变化，如并发症发生情况、近期疗效比较等，而易忽视循征医学对临床研究要求观察的最根本指标如远期疗效(生存质量、生存率等)的随访⑤ 重视阳性结果，忽视阴性结果。选题即确定所要探索的题目，是科研的起点，它集中体现了研究者的科学思维、学术水平、实验能力及其预期目的，选题的正确与否直接关系到科研的成败和成果的大小，直接影响到研究的水平、质量和进度，是贯穿科研全过程的主线。选题时，首先要熟悉的专业领域，在临床过程问题从实践的证据中寻找研究的目标要对进行查新并进行循征医学的评价。循证医学思想对科技查新也提出了新的要求对证实目前的研究现状的证据的要求与传统观念不同，主要指及(randomized controlled trial，RT)，在无法得到这两类文献时，应运用评价临床文献的正规方法，根据文献论证强度的大小，相应结论。循证医学与科研设计 研究生课题明确后，接下来最重要的工作就是科研课题的设计，包括研究目标研究方案、技术路线、实验方案和预期目标的确立，是研究生科研工作的核心是针对某项科研课题而制定的总体计划与方案。科研设计的好坏不仅直接关系到科研的科学性、先进性与可靠性，而且决定了完成课题的速度与是否经济等问题。1级为RCT后的Meta分析2级为单个3级为4级为5级为专家意见。①科研设计是否科学；②诊断标准及纳入/排除标准是否设置适当；③研究结果的观测方法和指标是否正确，偏倚是否得到控制；④研究对象的依从性是否良好；⑤科研所采用的统计学方法是否合理。外部真实性是指研究结果能否外推到研究对象以外的人群，表示一种研究的证据具有普遍代表性。 （2）临床意义的评价：研究所提供的结果是否具有临床价值大部分依赖于其所提供的相应指标（表2） 3）临床适用性的评价：通过真实性及临床重要性的评价而合格的最佳研究临床问题类型 研究类型建议 治疗 RCT﹥队列研究﹥病例对照研究﹥病例系列 诊断 与金标准进行盲法、前瞻性比较研究 病因/危害 RCT﹥队列研究﹥病例对照研究﹥病例系列 预后 队列研究病例对照研究病例系列 预防 RCT﹥队列研究﹥病例对照研究﹥病例系列 临床检查 与金标准进行盲法、前瞻性比较研究 成本分析 经济学分析 表2 不同临床研究类型的常见测量指标 临床研究类型 测量指标 诊断性研究 灵敏度(se)；特异度(sp)；Kappa值； 阳性预测值(+PV)；阴性预测值(-PV)；阳性似然比(+LR)；阴性似然比(-LR) 治疗性研究 相对危险度降低率(RRR)；绝对危险度降低率(ARR)；需治疗人数(NNT) 预后研究 治愈率；复发率；生存率 危害研究 相对危险度(RR)；比值比(OR)；害-需人数(NNH) 循证医学Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al. Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM [J]. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 2000, 21-43. [2] 马宽生. 循证医学思想与临床研究生科研[J]. 循证医学, 2003, 3(l): 37-39. [3] 王益民. 循证医学与临床科研. 医学与哲学[J], 2002, 23(2): 134-136. [4] 王建华，流行病学[M], 第7版, 北京, 2010年，人民卫生出版社, 183. [作者简介] 田家玮，女，硕士，教授，主要从事超声医学的教学及研究工作。 [基金项目] 2011年黑龙江省教育科学规划课题，已立项，项目编号待告知。 Discussion of Evi