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印刷版材原產地證明書 臺灣產製申報切結書 . 收件編號： 如有任何塗改、損毀或填寫不清均將導致本原產地證明書失效 1.申請人(名稱、地址) 電話: 　 傳真: 電子郵件: 2.製造商(名稱、地址)： 電話: 傳真: 電子郵件: 工廠或臨時工廠登記證證號： 申請人簽章 日期 製造商簽章 日期 3.項目編號 4. 貨品分類號列 (最少6位碼) 5.貨品明細(包括貨品名稱、型號、規格， 包裝標誌及編號及相關出口貨品資料) 6. 數量/單位 出口通關日期 : 出口報單號碼: 申請人及製造商聲明 --本人切結保證本切結書所載貨物符合「原產地證明書與加工證明書管理辦法」第3、4、5條規定，係在我國境內(請勾選)， □完全生產或完全取得 □完成實質轉型(請繼續勾選) □進口原料與出口貨品之前6碼稅則變動 □未造成前述稅則變動，但附加價值率35% 貨品出口價格(FOB)-進口原料價格(CIF) 貨品出口價格(FOB) 備註:簡單加工不得認定為實質轉型，例如:運送保存，分類、分級、分裝、包裝、加作記號、重貼標籤，組合或混合未使貨品特性有重大差異，簡單切割或簡易接合、