第五章-肝硬化并发肝性脑病临床路径表单.docVIP

肝硬化并发肝性脑病临床路径表单 适用对象：第一诊断（K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0* ） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 日期 住院第1–2 天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房初步确定诊断 □ 确定发病诱因开始治疗 向患者家属告病重通知并签署病重通知书 □ 签署自费药品使用同意书 重 点 医 嘱 长期医嘱： 护理常规 级护理 □ 记24小时出入量 □ 记大便次数及量 □ 视病情通知病重或病危 □ 吸氧 □ 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等 □ 乳果糖口服或鼻饲 □ 肠道益生菌制剂 □ 盐酸精氨酸静脉输注（必要时，高氯性酸中毒或肾功能不全患者禁用） □ 支链氨基酸静脉输注 □ 保肝药物 临时医嘱： 血尿常规 □ 肝肾功能、电解质、、血 □ 胸片、心电图、B超 □ 脑脊液检查（必要时） □ 乳果糖灌肠（必要时，并可根据情况酌情调整剂量） □ 弱酸灌肠（必要时） □ 乳果糖45ml 口服或鼻饲（必要时） □ 其他降氨治疗（鸟氨酸–门冬氨酸 必要时） □ 深度昏迷、有脑水肿者给予脱水治疗（必要时） □ 其他医嘱：心脏监护等 主要 护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 病情 变异 记录 □无 有，原因： 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第2–3天 住院第3–10天 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 继续治疗 □ 必要的相关科室会诊 □ 完成查房记录等病历书写 上级医师查房 □ 观察神经精神症状及体征变化 □ 根据其他检查结果进行鉴别诊断是否合并其他 □ 调整治疗方案 □ 视病情变化进行相关科室会诊 □ 完成病 重 点 医 嘱 长期医嘱： 护理常规 级护理 □ 记24小时出入量 □ 记大便次数及量 □ 视病情通知病重或病危 □ 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等 □ 审核/酌情调整降氨治疗剂量 □ 保肝药物 临时医嘱： □ 血气分析（必要时） □ 电解质（必要时） □ 肝肾功、凝血功能、血常规（必要） □ 心电监护（必要时） □ 其他医嘱 长期医嘱： 护理常规 □ 记24小时出入量 □ 记大便次数及量 □ 视病情通知病重或病危 □ 对症及支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等 □ 酌情通知病危或病重 □ 酌情更改护理级别 □ 饮食：根据神经精神症状调整饮食蛋白量 □ 调整乳果糖口服剂量，维持软便2–3次/日 □ 神经精神症状及体征好转后逐渐减量、停用静脉治疗 □ 其他医嘱 临时医嘱： 血常规 □ 复查肝肾功能、电解质、、血 □ 吸氧（必要时） □ 心电监护（必要时） □ 输注时 □ 输注白蛋白（必要时） □ 其他医嘱 主要护理 工作 □ 观察患者病情变化 □ 监测患者生命体征变化 □ 观察患者病情变化 □ 做好用药的指导 病情 变异 记录 □无 有，原因： 2. □无 有原因： 2. 护士 签名 医师 签名  日期 住院第11–12天 住院第13–14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 观察神经精神症状及体征变化 □ 调整治疗方案 □ 完成病 □ 上级医师查房，进行评估，明确是否出院 完成出院记录、案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 点 医 嘱 长期医嘱： □ 调整乳果糖口服剂量，维持软便2–3次/日 □ 其他医嘱 临时医嘱： 血常规 □ 复查肝肾功能、电解质、血 □ 其他医嘱 出院医嘱： □ 其他医嘱 □ 定期门诊随访 工作 □ 观察患者病情变化 □ 做好用药的指导 □ 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 □ 无 有原因： 2. □ 无 有原因： 2. 护士 签名 医师 签名