安全用药-心血管病用药问答(一).doc

心血管病合理用药系列问答 心血管病是一类常见的慢性疾病，其治疗药物也有很多。如何合理选择药物，如何实现个性化用药，高危人群选药的针对性如何把握，等等。诸如此类的问题，是许多心血管病患者在治疗用药时遇到的困惑。《中国医药报》特约中国医学科学院阜外心血管病医院顼志敏教授以问答的形式，对心血管病用药进行细致分析，以解答心血管病患者关注的各个不同方面的问题。现将该报连续刊载内容转载，以增加我们药监工作者医药科普知识，也为“全国安全用药月”添砖增瓦！ 　　问：高血压合理选药，有哪些前提要点值得注意？ 　　答：1.明确诊断，科学评估病情的危险程度、治疗的效/险和效/价比值，在循证医学临床指南的指导下，同时结合患者的意向性，形成指南—医患之间的互动，制定与施行合理的临床决策。 　　2.综合评估上述信息后，确定患者是否属于高、中、低危险性，制定出个性化的合理用药及其他治疗方案。 　　3.掌握具有大量可靠证据的心血管病药物群特点，包括：他汀类药物、贝特类药物、普利类药物、洛尔类药物、地平类药物、沙坦类药物等。同类药物既具有相似的共性，构成了药物的种类效应,又保持着各自的个药效应。临床上选药时应根据循证医学的证据，兼顾这两种效应，选择合适的药物及用法。 　　4.注意临床指南与实践之间存在较大的缺口，要提高治疗水平与效益，最好将指南与经验相结合。 　　譬如，要提高高血压达标率，2级及以上的高血压患者，应该尽早应用2种或以上的降压药；从指南所推荐的5类药物中，选用肾素-血管紧张素系统（RAS）拮抗剂，包括血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB），和/或钙拮抗剂（CCB）作为主药，选用利尿剂和/或β阻滞剂作为辅药，对于顽固性高血压甚至可试用更多药物合用。 5.当然，还要正确测量与评估血压的变化。 　　问：高血压合理选药的基本原则是什么？ 　　答：1.有效落实临床指南，把握好用药的正确方向，用药的针对性要加强，具体的患者应该具体分析，全面评估患者的血压变化、合并其他心脑血管病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之。 　　2.治疗程度与病情轻重相匹配，越危险的患者越应该强化降血压。如高血压合并冠心病等危症患者的血压一般应控制在130/80毫米汞柱；而且，这些患者的基线水平若160/100毫米汞柱，应该2药或多药小剂量合用，待血压尽快达标，再摸索理想的维持方案。 　　3.对于以下特定人群不要将血压降得过低（120/70毫米汞柱）：年龄80岁左右，体弱多病合并较重的肝肾功能不全者，严重的颈动脉或颅内动脉狭窄合并脑缺血，严重的双侧肾动脉狭窄伴肾功能不全者，等等。 　　4.为提高降血压达标率，若在无禁忌症的情况下，尽量使用合适的小剂量利尿剂。 　　5.注意保持24小时血压均平稳达到理想水平。不但要使血压水平持久平稳达标，而且同时有效保护心、脑、肾等靶器官结构和功能。 　　6.合理配伍，取长补短，使正作用协同相加，副作用相互抵消。 　　7.治疗高血压的同时，要同时全面控制心脑血管病的多重危险因素。 8.牢记高血压治疗的4个目标：首先使血压水平平稳达标；其次高效保护心脑肾等重要靶器官；最高目标在于多快好省地防治心脑血管病的发生或发展，延年益寿；同时要注重减少不良反应、提高生活质量！ 问：治疗高血压如何选择合适的药物种类及品种？ 　　答：1.在准确诊断、充分评估病情及其危险性的基础上，应该掌握候选药物的循证医学证据、药代学、药效学以及疗效与安全性的特点。常常需要2种或2种以上的合适药物合用。 　　2.配伍原则为：疗效叠加、协同或互补；不良反应互相抵消；防治结合，全面达标；少花钱多办事，提高效价比；少担风险多获效益，取得理想的效险比。 　　3.客观评价与判定患者的高、中、低危险性，治疗强度务必与病情程度相匹配，避免“忽左忽右”的错误，避免对低危者治疗过度，或者对高危者用药不足等不规范医疗行为。 　　4.了解所选药品的循证医学证据，按最新的临床指南选药，在有条件的情况下，可以选用比老配方疗效更好的有肯定证据的新药，但不排除合用有证据的老药。做到新老搭配、互动防治。 　　5.个性化用药，针对性应强。譬如对高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，宜选用有多项适应证的血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素拮抗剂（ACEI/ARB）类药物，不仅降血压，而且一举多得，综合保护靶器官及其二级预防，达到治疗效率最大化。 　　6.有人认为，单用ACE/ARB不如复方降压片的降压效果好，其原因是不合用小剂量利尿剂等其他降压药所致。因此最好是自己配制一个最适合具体病情的以ACEI/ARB为基础的合理的新的复方治疗方案。 7.值得提示，上述新的降压药ACEI或者长效钙拮抗剂(CCB)，因为它们的半衰期较长，应避免刚用药几天尚未等到其