糖尿病高脂血症高血压药历.doc

药 历 首 页 ********* 建立日期： 2011年10月11日 建立人：*** 姓名 *** 性别 女 出生日期 1960-** 住院号 3***** 入院时间 2011年10月11日 出院时间 2011年10月21日 身高（cm） 162 体重（kg） 70 BMI (体重指数，Kg/m2) 27.15 WHR(腰臀围比) 113/115 民族 汉 籍贯 上海 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 主诉 多饮、多食、多尿9年，头晕、乏力1年 现病史： 患者9年前出现多饮、多食、多尿症状，伴体重下降，至当地医院就诊，查空腹血糖约为6-7 mmol/l，餐后血糖不详，考虑为糖尿病，予二甲双胍治疗，自诉血糖控制可。于去年6月出现上述症状加重，查空腹血糖约为11-12 mmol/l，餐后血糖约为16-17mmol/l，未予系统治疗。今年9月17日因脑血管病在岳阳医院神经内科住院治疗期间予拜唐苹1粒tid po，达美康1粒qm po，格华止1粒tid po，予来得时16U晚9点应用，血糖控制在空腹约11-12 mmol/l，餐后约12-14 mmol/l。胰岛素使用过程中患者无心悸、冷汗、晕厥等低血糖反应。近期患者仍感多饮多食多尿，血糖控制不理想。现为进一步治疗入院。 20年前患高血压病，服用心痛定1片tid po，复方降压片1片tid po。2011年起改服玄宁1片qd，依苏1片qd。目前血压控制在170/115 mmHg。病程中， 无明显视物模糊，无胸闷、心悸、胸痛等。近期胃纳、夜眠可，大便如常，小便量多，体重无明显变化。 入院查体： T 36.1℃，HR100次/分，R 20次/分，BP 170/100mmHg。神清，气平，口唇无绀，颈静脉无怒张，全身皮肤粘膜无黄染；甲状腺未触及肿大，双颈动脉未及杂音；心律齐，未闻及杂音；两肺呼吸音清，未及干湿啰音；腹平软，未及压痛及反跳痛；双下肢无浮肿，双足背动脉搏动正常，全身浅表淋巴结未扪及肿大。 辅助检查：暂无 既往史： 无特殊 传染病史：无 手术史：2005年行肠梗阻手术 家族史：无特殊 过敏史：无 入院诊断：2型糖尿病、高血压病、脑梗塞、尿路感染 出院诊断：2型糖尿病、高血压病、脑梗塞、尿路感染 诊疗计划： 1. 完善相关检查，筛查糖尿病并发症，行双肾及肾上腺B超 2. 控制血糖（胰岛素强化降糖方案） 3. 对症治疗（控制血压，调脂等） 4. 密切观察生命体征及血糖变化 药 物 治 疗 日 志 10.11 患者情况：见现病史和入院检查 医学检查：无 药物治疗：长期医嘱：低盐糖尿病饮食、适当运动；测三餐前后+10pm+2am毛糖；诺和锐R早8U、中5U、晚6U餐前5分钟、皮下注射，优泌林N12U晚10点皮下注射，氯沙坦钾片（科素亚）50mg qd po，硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po，阿司匹林肠溶片（拜阿斯匹灵）0.1g bid po。 用药分析：患者中年女性，“多饮、多食、多尿9年，头晕、乏力1年”，并服用格华止、达美康及注射胰岛素等降糖治疗。根据上述病史、症状、辅助检查等，入院诊断为“糖尿病”明确。患者中年起病，WHR高，呈腹型肥胖体型，倾向于2型糖尿病，入院后需及早完善检查以进一步明确诊断，指导治疗。现予以胰岛素强化控制血糖。 诺和锐为门冬胰岛素注射液，超短效胰岛素类似物，本品中人胰岛素B链第28位的脯氨酸由天门冬氨酸代替，所以本品形成六聚体的倾向比可溶性人胰岛素低。因此，与可溶性人胰岛素相比，其皮下吸收速度更快。皮下注射后，10-20分钟内起效，最大作用时间为注射后1-3小时，作用持续时间为3-5小时。起效时间1小时，作用持续时间18-24小时，达到峰值所需时间4-10小时。抑制血管收缩和醛固酮的释放，产生降压作用对心脑肾有较好的保护作用。有α及β-受体阻断作用，其作用比大致为1:8。本药通过适宜的α阻断作用，在不使末梢血管阻力升高的情况下，呈现β阻断作用所致的降压效应。β受体阻滞剂可阻止肾上腺素升高血糖的反应，干扰肌体调节血糖功能，与胰岛素同用可增加低血糖的危险，而且可掩盖低血糖的症状，延长低血糖时间。合用时应注意调整胰岛素剂量。艾可拓作用于胰岛素受体的胰岛素结合位点的细胞内靶部位以后，减少胰岛素抵抗性，抑制肝脏的糖生成，提高外周组织的糖利用从而降低血糖。不但有降血糖作用，还有减轻体重和高胰岛素血症的效果。噻唑烷二酮类降糖药合用，较分别单用的效果更好。亦可用减少胰岛素用量。C肽（）：具有广谱抗菌作用，