2016深圳文化创意产业活动资助申报表-深圳政府在线.DOC

编号: 深圳市文化创意产业活动资助 申 报 表 项目名称： 单位名称(盖章)： 单位地址： 单位负责人（签名）： 联系电话： 联 系 人： 联系电话： 电子邮箱： 传 真： 中共深圳市委宣传部印制 填报声明与保证 本单位在填写申请书之前，已经完全了解相关规定：《深圳市文化创意产业发展专项资金管理办法》和《深圳市文化创意产业活动资助申报指南》，保证遵守其中的全部规定内容并自愿做出以下声明和保证。 （1）本申请资料仅为向市委宣传部申请文化创意产业发展专项资金活动资助的目的而提交，本单位清楚为此次申请提交的所有材料均需提供专家评审且将不予退还，本单位已对所有申请资料自行备份留底。 （2）本单位提交的申请资料真实、准确和完整。本单位同意，市委宣传部或其授权部门有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息或者对申报表格的填写不完全或不规范，申请书将自动作废，本次申请无效（不产生任何法律效力），本单位自愿同意接受市委宣传部或其授权部门依据相关规定进行的处罚。如因提供虚假信息、资料或不完整、不规范填写申报表格行为而导致市委宣传部或本单位产生任何纠纷或损失的，本单位将依法承担相应责任。 （3）本单位清楚并同意，本次申请提供的所有信息将向参与评审的专家及审计机构公开。市委宣传部可以为评审该项目需要而使用申请书等申报资料中提供的全部信息，无需另行征得本单位的同意。市委宣传部在采取了相应的保密措施后，仍有部分或全部信息在评审过程中泄露的，市委宣传部对由此产生的后果无需承担任何责任。 （4）本单位此次申请资助的项目未获得深圳市政府投资或其他市级财政性专项资金资助，如此次申请获得资助，本单位将不再向深圳市其他市级财政性专项资金申请资助。 （5）本单位同意：为了保证专家评审的公正性，所有申请单位均可提出某评审专家回避的申请并提供理由和事实依据，但申请回避的专家人数不得超过2人。市委宣传部有权决定被申请回避的专家是否回避评审。 （6）本单位自愿接受市委宣传部就是否资助申请项目做出的决定。 法人代表（委托人）签字： 单位（公章） 二〇 年 月 日 一、单位基本情况 (单位:万元) 单位名称 法人代码 营业执照注册号 国税登记号 地税登记号 单位地址 基本户开户银行 账号 信 用 等 级 成 立 时 间 股份公司设立方式 注 册 类 型 现有注册资本 其中：中资（万元） 外资（万美元） 实收资本 其中：中资（万元） 外资（万美元） 经营方式 经营范围（按营业执照） 主要股东名称 股东出资额（万元） 出资方式 所占股份比例（%） 专 业 资 质 本单位近三年获深圳市政府投资及市级财政专项资金资助的情况 项 目 名 称 资 助 部 门 资 助 时 间 资 助 金 额 项目验收情 况 验 收 时 间 资 助 形 式 近二年银行 贷款总额 余 额 借款偿还情况 还 款 时 间 到期偿还情况 二、单位近三年财务状况 (单位:万元) 2013年度 2014年度 2015年度 总收入 其中主营业务收入 纳税总额 总支出 固定资产总额 总资产 负债总额 资产负债率（%） 三、单位简介（限500字以内，请附相关证明材料） 四、申报活动基本情况 活动名称 活动时间 活动合作单位 组织机构代 码 负责人 联系电话 活动合作单位 组织机构代 码 负责人 联系电话 活动合作单位 组织机构代 码 负责人 联系电话 合作形式 活动所处 阶 段 活动所属行业（单选） □ 创意设计 　　　　　　　 □ 影视演艺 □ 文化软件 □