入札説明书-岩手県.DOCVIP

（様式第１号） 平成　年　月　日 岩手県企業局県南施設管理所長　 様 所在地又は住所 氏名（商号又は名称） 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 電話番号 FAX番号 一般競争入札参加資格確認申請書 　平成29年８月３日付けで公告のありました「第二北上中部工業用水道ほか浄水池清掃等業務委託」に係る一般競争入札に参加したく、確認をお願いします。 　なお、地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第167条の４の規定に基づく契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ないものでないことを誓約します。 記 添付書類 　　１　事業所に係る調書 　　　　事業所の所在地、電話、ＦＡＸ、設備?施設の概要（パンフレット類でも可）、組織体制を記載する こと。 　　２　業務が履行できることを証明する書類（別紙１） 　　　　　国又は他の地方公共団体における同種業務の履行状況等 　　　　　従業員の労働福祉の状況等 　　 本手続きに係る担当者 所　　属 担当者名 電話番号 ＦＡＸ番号 　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （別紙１） 誓約書 平成　　年　　月　　日 　岩手県企業局県南施設管理所長　様 　　住所又は主たる事務所の所在地 名称及び代表者の氏名、印 　岩手県企業局が発注する「第二北上中部工業用水道ほか浄水池清掃等業務委託」の入札に参加するに当たり、下記のとおり当社の状況を報告します。 なお、本書の記載内容については事実と相違ないことを誓約します。 記 １　国又は他の地方公共団体における同種業務の履行状況等 過去５年間における契約解除の有無　　　【 有り ? 無し 】 〔有りの場合そのてん末及び本県においては誠実に業務を履行する旨の誓約〕 ※注：有りの場合、契約解除通知を添付すること。 過去５年間における指名停止処分の有無　【 有り ? 無し 】 〔有りの場合そのてん末及び本県においては誠実に業務を履行する旨の誓約〕 ※注：有りの場合、指名停止通知を添付すること。 ２　従業員の労働福祉の状況等 雇用時の最低賃金額（平成　年　月　日現在） 　　　　　　　　円　　【　月額　?　日額　?　時間額　】 過去５年間における賃金未払いの有無　　【 有り ? 無し 】 〔有りの場合そのてん末及び本県においては同様の事態を生じさせない旨の誓約〕 社会保険制度への加入状況等 　ア　加入状況　【 労働者災害補償保険　?　雇用保険　?　健康保険　?　厚生年金保険 】 　　イ　未納の有無　【 有り ? 無し 】 ※注：【 】内は、該当するものに「○」印を付すこと （入札書書式例） 入札書 平成　　年　　月　　日 岩手県企業局県南施設管理所長　　様 所在地又は住所 商号又は名称 　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 （代理人氏名） 　　　　　　　　　　　　　　　　（印） 一金 億 千 百 十 万 千 百 十 一 円 　　　　　　　　　 件　　名　　　第二北上中部工業用水道ほか浄水池清掃等業務委託 （委任状様式例） 委任状 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 岩手県企業局県南施設管理所長　　様 委任者　　所在地又は住所 商号又は名称 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印 　私は、下記の者を代理人として、入札に関する次の権限を委任します。 　入札件名　　第二北上中部工業用水道ほか浄水池清掃等業務委託　　 記 １　受任者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受任者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　使用印 氏　名 ２　委任事項 入札に関すること 上記に附帯する一切の権限