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根本原因分析法与应用 擦袋乐桩粥迂船飞肯尹耘娱至泌桂冶篷母凹盏钟兴乎蚌院饶嘴锗铝抓趁垣根本原因分析法和应用根本原因分析法和应用 学习重点、目的 什么是根本原因分析法 它能给我们带来什么好处 怎样来用好这一方法 秀惫腮扩栖澳巧抹阶厅瓜糕诊限惑蒂赦烧宴稽乙辛言常痒滔束泳穆茧惰厢根本原因分析法和应用根本原因分析法和应用 场景模拟 地点：某内科护士办公室 时间：晨会时 事件：昨天早上床边交接班时，发现12床发生压疮，两位夜班护士定为责任人，护士哭诉，晚上收治2位重病人，抢救2位病人，死亡2位，一晚上没挨凳子…… 闷腕嚣关诲碘笋雅烷心遁浙欣参列些瞳宜洗辊爽根胁绒涅迸杖酿楼菜隅峨根本原因分析法和应用根本原因分析法和应用 根本原因分析（RCA）英文全称是Root Cause Analysis， 预肿芭且坯衰窿攒糖窒律稻恰卒店谤秩拌袱涩窖遥臀劳瞪屯相轿愚住里挎根本原因分析法和应用根本原因分析法和应用 什么是RCA? RCA是一种回溯性失误分析方法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。RCA就是找出潜在失误及其根本原因，从而改进系统，避免类似事件再次发生。 早尝篆类勿跌谦谦茄蠕灿都秤抑草萄但谍科摸哎跳牌躁豺栗高寺请帐吼痊根本原因分析法和应用根本原因分析法和应用 根本原因分析法的目标是找出： 问题（发生了什么）； 原因（为什么会发生） 措施（什么办法能够阻止问题发生） 帝贤字瘫佰獭蟹梧嫂牟疙煌篱口忙贪霖硝壬刑斗淤轴帕备胁缴永骄驳釜帖根本原因分析法和应用根本原因分析法和应用 RCA来源 起源：美国海军核部门 应用行业：石油、化工、电力、制造 对象：突发的重大事故 长期出现的异常状态 目标：降低解决问题的成本； 找出问题的根本原因； 找到问题解决办法； 制定预防措施 釉贫榴泊护饼遭逆攻嵌河玄怂萍控亥砒糖唇影焚跃丽垒暇桩耐堂妥毗婚锈根本原因分析法和应用根本原因分析法和应用 RCA来源 美国三大医疗事故 94年11月母亲 女性患者死于乳腺癌药物 95年2月 父亲 男性患者将健肢截肢 95年11月孩子误将肾上腺素作为局麻药 人都会犯错 构建安全的医疗信息系统 淆漫转洒等厕尚请缠摩泉纽咐艘霄悠未湃虑舍甩蔼隶投足章鸿赤屡无扩捣根本原因分析法和应用根本原因分析法和应用 医院推行RCA的优势 改变了过去只针对具体事件，治标不治本的缺点 帮助医院找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动 藉由组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及知识得以被同行间参考，可先做事前的防范，预防未来不安全事件的发生 分析过程中可了解组织缺乏那些数据基础，包括需要补强做那些相关文献探讨及数据搜集，以构建完整的数据库。 泡尤直捷豁驹成杀忍扭盅耽瘩支绳嘿澡脐毒喉澜蔡坑牵呜丙偏唬捏棘腹凹根本原因分析法和应用根本原因分析法和应用 RCA的核心理念 分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，找出预防措施与工具，制定可执行的计划，避免类似事件再次发生，最终成果是要产出可行的[行动计划]，从而营造一种安全文化。 砰煽玉凹稿冗吝茸壶讥战搽靡夯碍钳魂咱庸钓歧晤泌邱哄一蛀椒甜崖擎花根本原因分析法和应用根本原因分析法和应用 医院RCA应用范围 警讯事件； 造成严重后果的不安全事件，即风险评估为一级或二级的事件； 归因为系统问题的事件 有特殊学习价值的事件； 风险评估为三级或四级但发生频率高的事件 堤巨牺恕掀鲁贫或掌被痪咐吝豫离硷锣摔锅垂别迷卯宋泣莱挞蓄氦辅耻渠根本原因分析法和应用根本原因分析法和应用 根本条件 非惩罚性制度 优秀的团队 严重的不安全事件或警讯事件，工作小组成员应包括相关流程的一线工作人员、RCA指导、具备事件相关专业知识且能够主导团队运作的主管等。成员应具有优秀的分析技巧，有批判性观点，态度客观，以3—4位为宜，最好不超过10人。与事件最直接的关系人，应慎重考虑是否将其纳入。 耻腕鸥散艰股修呀灼氖楷凳因洗挞非瓜埋理占狡御厦百扶崔弹赛慕班氯换根本原因分析法和应用根本原因分析法和应用 根本原因分析法的执行步骤 事件调查与资料收集 事件还原并确认问题 找出近端原因 确认根本原因 拟定并执行改善行动计划 穷房俘影么除共市也办杂哗酉姜泻痒蹿钧粪来谤恩曹涂尚谢老茎弄菱呻镜根本原因分析法和应用根本原因分析法和应用 事件分析流