本院等级审临床科室所需材料.doc

迎接医院等级评审 临床科室材料准备目录 一、管理材料： 1、科室简介。 2、学科带头人及业务骨干介绍。 3、科室工作制度及流程。（各科室制定） 4、医务人员档案（各证书复印件） 编号 姓名 工作时间 职称 职务 社会兼职 职业医生证书编号 联系电话 1 2 3 4 5 5.XX年科室工作计划和工作总结、XX年工作计划。 6、科室业务特色、特殊诊疗技术简介。 7、科室组织结构示意图。 8、科室近期分级管理情况(诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管床位、调整诊疗小组记录)。 9、科室排班表(提供的时间跨度越长越好)。 10本科室相关工作应急预案。（科室至少制定本科室内的消防预案、停电预案、成批伤员入住预案、值班人员替代预案、网络瘫痪应急预案) 11、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录。 12、下级医院支援相关材料。 13、科务会记录本。 14、科室大型设备一览档案 编号 设备名称 型号 使用时间 备注 1 2 3 二、医疗技术管理 1、科室常见病的诊疗指南、操作规范、危急重症病例的急救流程(必须科室自己制定) 2、本科室重点病种急诊抢救流程和职责。 三、手术管理 1、手术管理相关制度(建议存放各项制度的医院红头文件)。 (1)医院手术医师资格分级授权管理制度与程序。 (2)医院重大手术审批制度。 (3)医院急诊手术管理的制度与流程。 (4)医院关于预防使用抗菌药物管理的制度。 (5)手术手术部位标识管理规定。 (6)手术安全核查制度。（手术安全核查相关规定及记录并实现PDCA。） (7)术后标本的病理学检查制度与流程。 (8)术后患者管理制度与流程。 (9)医院非计划再次手术管理制度。 2、科室手术医师分级授权管理档案(落实到每一位手术医师，科室常开展手术目录、分级及授权)。 四、临床路径管理 每个科室搞一个病种做临床路径 五、继续教育管理 培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中，并做好记录登记(培训内容/课件、签到、考核、记录) 1、继续教育相关档案； 2、住院医师规范化培训相关记录； 3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基’培训及考核制度。 （一）科室培训计划（涵盖以下方面的内容） 题目 时间 主讲人 制度 管理工具 专科知识 合理用药用血 院感知识 应急预案 医疗安全 三基三严 （二）科室培训资料 1、各类制度培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。 1）签名表：（在科室学习记录本中有）。 2）试卷用A4纸打印（包括填空、简答）。 3）课件可以是word版，也可以是6片PPT打印。 2、管理工具培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。 3、专科知识培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。 4、合理用药、输血培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。 5、院感知识培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。 6、应急预案培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。 7、三基三严培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。 8、医疗安全防范：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。 六、质量与安全管理 (质量与安全管理工作由科室质量与安全管理小组负责，具体活动内容记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》，自2012年7月开始记录；2013年记录在“科室质量与安全管理小组记录本”中)。 质量管理各小组组成及职责（科室质量与安全管理小组、护理质量控制、院感质量控制、输血管理、继教、科研教学、药物管理等小组）。 2、质量与安全管理小组活动内容: (1)诊疗指南、操作规范定期检查、分析、整改。 (2)定期进行病情评估制度检查、分析、整改。 (3)定期对患者诊疗计划的适宜性进行监督管理、检查、分析、整改。 (4)定期对病历质量进行检查、评价、整改。 (5)定期收集质量与安全指标，并分析变化趋势，提出有针对性的改进措施。 (6)定期检查各项医疗管理制度，重点是核心制度的落实。 (7)定期开展手术质量评价、分析、整改，并将手术并发症的预防措施与控制指标、控制非计划再次手术作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。 (8)抗菌药物管理。 (9)每月召开一次科室质量与安全管理专题工作会议，通报医院及科室检查情况