沈阳药品营许可证申请审查表(连锁)(新.doc

受理编号： 药品经营许可证申请审查表(连锁) ? 拟办企业名称： ? 申 请 人：　　　　　　　 　　　　 ? 填 报 日 期：　 年　 月　 日 ? 受 理 部 门： ? 受 理 日 期：　 年　 月 　 日 沈阳市食品药品监督管理局印制 填 报 说 明 1.申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2.内容填写应准确、完整，不得涂改。3.报送申请书时工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件；平面布置图及房屋产权或使用权证明；依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书拟办企业质量管理文件及主要设施、设备目录4.申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 注册地址 经营范围 仓库地址 法定代表人 职 务 技术职称 企业负责人 职 务 技术职称 质量负责人 职 务 技术职称 质量管理部 门负责人 从事药品质量管理工作年限 执业药师/ 技术职称 联 系 人 电 话 邮政编码 人员情况 职 工 总 数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药 学 技 术 人 员 数 执业 药师 从业 药师 主任药师 主管 药师 药师 中药师 药士 中药士 其它 ? 仓库面积 总面积 冷 库 面 积 阴凉库面积 常温库面积 设施设备 仓 储 设 施 设 备 验收养护仪器设备 计 算 机（台） 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 表2 材 料 审 查 记 录 审 查 项 目 审 查 结 果 申请书 企业名称预先核准通知书 药学专业技术人员资格证书复印件 药学专业技术人员聘书 药学专业技术人员劳动关系证明 办公场所房屋产权证明或使用权证明 办公场所房屋租赁合同 企业负责人聘书或董事会决议 配送中心房屋租赁合同 配送中心房屋产权证明或使用权证明 配送中心平面布置图 企业质量管理文件目录 主要设施设备目录 质量管理机构人员情况表 企业验收、养护人员情况表 审查结论： 审查人： 审查日期： 年 月 日 注：本表由大厅人员根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”。 表3 现 场 验 收 记 录 检查组成员 成 员 所 在 单 位 姓 名（签字） 检 查 项 目 ? 组长： ? ? 组员： ? ? 组员： ? 检 查 情 况 及 结 论 ? ? 检查组长签字： 　　　　　　　　　　 　 年 月 　日 申请人意见 负责人签名： 年 月 日 表4 审 批 意 见 发证部门审批意见 审查意见 经办人： 年　 月 日 审核意见 ? ? 负责人： 年 月 日 审批意见 ?? ? 审　批：　 年　 月 日（公章） 许可的内容、事项 企 业 名 称 ? 注 册 地 址 ? 企业法定代表人 （负责人） ? 质量负责人 ? 经 营 方 式 ? 经 营 范 围 ? 仓 库 地 址 ? 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自：　 年 月 日至：　 年 月 日 Ellipticity of elbow pipes with diameters less than or equal to 150 mm must be not greater than 8% diameter of 200 mm or less shall not be greater than 6%. Wall thickness of the pipe wall thinning rate must not exceed the original 15%. Crease roughness: diameter 125 mm or less, shall not exceed 3 mm diameter less than or equal to 200 mm, not more than 4 mm. 7.3.9 simmering b