道路危险物运输申请表.doc

附件2 道路危险货物运输申请表 道路危险货物运输申请表 说明 申请人基本信息 名 称 负责人姓名经办人姓名通 信地 址 邮 编电 话 手 机电 子邮 箱 申请许可内容 一、类别 □第1类 □第2类 □第3类 □第4类 □第5类 □第6类 □第8类 □第9类 □剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物 二、项别 （剧毒化学品除外） □1.1 项 □1.2 项 □1.3 项 　 □1.4 项 □1.5 项 □1.6 项 □2.1 项 □2.2 项 □2.3 项 □4.1 项 □4.2 项 □4.3 项 □5.1 项 □5.2 项 □6.1 项 　 □6.2 项 　 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】 注：1、勾选某类运输范围的，不必再勾选该类内的项别，反之亦然；按品名申请的，不必勾选 该品名对应的类别或项别（下同）。 2、如许可内容没有剧毒化学品，要在《道路危险货物运输许可证》运输范围内标注“剧毒化学品除外”。 危货运输2表 第２页，共６页 申请许可内容 2.拟申请的道路危险货物运输范围 一、类别 □第1类 □第2类 □第3类 □第4类 □第5类 □第6类 □第8类 □第9类 □剧毒化学品 □医疗废物 □危险废物 二、项别（剧毒化学品除外） □1.1 项 □1.2 项 □1.3 项 　 □1.4 项 □1.5 项 □1.6 项 □2.1 项 □2.2 项 □2.3 项 □4.1 项 □4.2 项 □4.3 项 □5.1 项 □5.2 项 □6.1 项 　 □6.2 项 　 三、品名【如是剧毒化学品，应在品名后括号标注“剧毒”，例如“液氯（剧毒）”】 危货运输2表 第3页，共６页 危险货物运输车辆信息 已购置危险货物运输车辆情况 序号 厂牌型号 数量 车辆类型 车辆技术等级 总质量（吨） 核定 载质量（吨） 车轴数 车辆 外廓 长宽高 罐体容积 拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度 是否配备有效通讯工具 是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置 2 3 4 5 6 表格不够，可另附表填写 拟购置危险货物运输车辆情况 序号 厂牌型号 数量 车辆类型 车辆技术等级 总质量（吨） 核定 载质量（吨） 车轴数 车辆 外廓 长宽高 罐体容积 拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度 是否配备有效通讯工具 是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置 2 3 4 5 6 表格不够，可另附表填写 危货运输2表 第4页，共６页 如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况”表。 现有危险货物运输车辆情况 序号 厂牌型号 车辆类型 车辆技术等级 总质量（吨） 核定 载质量（吨） 车轴数 车辆 外廓 长宽高 罐体容积 拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度 是否配备有效通讯工具 是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置 2 3 4 5 6 表格不够，可另附表填写 设备情况 配备情况 所有权 现场核查情况 环境保护设备 1 2 消防设备 安全防 护设备 1 2 3 4 “安全防护设备”栏内填写与车辆有关的安全设备 停