急性髓系白血病的现代诊断与治疗.docVIP

急性髓性白血病的现代诊断与治疗急性髓性白血病（AML）是临床常见的白血病，随着医学科学的迅速发展，其诊断和治疗有了长足的进步。新近世界卫生组织（WHO）组织了100多位国际著名血液病理学家、临床及相关专家，基于寻证医学、临床和病理学研究的的新成果，制定了新的造血系髓性疾病的分类。这个分类综合细胞形态学、免疫标记、细胞基因学及临床特征，将AML分为四型19种，各型命名见附表。附表 WHO急性髓性白血病的分类具有特定细胞遗传学异常的AMLAML具有t（8；21）（q22；q22），（AML1 /ETO）急性早幼粒细胞白血病具有t（15；17）（q22；q11~22），（PML/RARa）及变异型AML伴骨髓异常嗜酸细胞和inv（16）（p13;q22）或t（16；16）（p13;q22），（CBFβ/MYH11）AML具有11q23（MLL）具有多系病态造血的AML有MDS或MDS/MPD史无MDS或MDS/MPD史，但具有二和二系以上病态造血（病态细胞50%）治疗相关的AML和MDS烷化剂相关的拓扑异构酶II抑制剂相关的其他型AML其他类型（不符合以上类型者）AML，微分化型AML，无成熟型AML，伴成熟型急性粒单核细胞白血病（AMML）急性单核细胞白血病急性红白血病（红血病/白血病和纯红白血病）急性巨核细胞白血病急性嗜碱细胞白血病急性全髓增殖性疾病伴骨髓纤维化（acute panmyelosis with myelofibrosis）髓性白血病肉瘤1??WHO髓性恶性血液病分类诊断的先决条件AML诊断的关键是确定恶性克隆细胞的起源细胞系及分化程度。和FAB及PVSG（真性红细胞增多症研究组）相类似，WHO分类也是根据白血病细胞形态学、细胞化学及其免疫表型特征确定其细胞系及分化程度。1.1白血病“原始细胞”的确定 “原始细胞”不仅对正确分型诊断，而且对判断预后多有重要的实际意义。计数原始细胞要求分别分类May-Grunwald Giemsa染色的血和骨髓片200和500个细胞，必要时作骨髓活检核实。在急性单核和巨核细胞白血病时，原始细胞比例指原始（幼）单和原巨核数，APL时则计数异常的早幼粒细胞，后者可有肾形或双叶核，胞浆含粗大颗粒，且常有束状Auer小体，有时胞浆缺乏颗粒。除非纯红细胞白血病外，原始红细胞通常不在“原始细胞”比例之内。1.2??白血病细胞起源系的确定 细胞化学染色仍然是常规方法，例如髓性过氧化酶（POX）、非特异性酯酶（NSE）及其氟化钠抑制试验等。细胞免疫表型的测定是确定其起源的重要依据，通常采用流式细胞仪，CD34、CD117、CD13、D33、CD15、CD41和CD61阳性应当是髓系细胞的金指标。1.3??细胞遗传学检查时WHO分类亚型的重要内容 主要方法有染色体检查、逆转录多聚酶链式反应（RT-PCR）以及荧光原位杂交（FISH）等。鉴于基因诊断在WHO分型中的重要性，建议对初诊患者常规作染色体检查，对具有特定染色体异常患者定期复查染色体、RT-PCR或FISH异常基因的表达，以指导治疗。2. AML白血病诊断分类原则总结过去FAB协作组有关AML分类的临床实践：部分AML常具有特定的异常染色体核基因表达，且和其形态特征、对化疗的反应及预后有一定的关系。如AML-M2常伴有t(8;21)(q22;q22)(AML/ETO)，AML-M3伴有t(15;17)(q22;q12) (PML/RARα)，AML-M4Eo伴有inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13;q22)(CBFβ/MYH11)等。在这些类型中，特定的形态学改变常预示着特定基因学异常，而这些基因学异常更能反映白血病细胞的生物学特征的临床预后。然而，形态学特征与基因学异常在相当多的白血病患者中并没有直接的关联，换言之，这些患者的分子和基因学的缺陷是异质性的，因此将有和无特定染色体和基因异常的AML区分开来是必要的；大量临床观察证实，AML伴随有骨髓多系增生异常或从骨髓增生异常综合征（MDS）转化为AML者，其发病机制及细胞生物学特性与没有骨髓增生异常者完全不同。前者常有细胞遗传学的非随机异常，特别是遗传物质的丢失更易多见，临床上对化疗反应差预后不好。因此在WHO分类中将前者视为一组独立的AML亚型；AML不伴随有骨髓多系增生异常和以上特定染色体异常者多数对化疗反应较好，且亦见于儿童和年轻患者，总体的预后较好，在WHO分类中作为其它类型。其中也包含了一些特殊类型，它们的细胞生物学特性和预后存在一些差异。因此WHO分类与FAB分类的区别在于前者将细胞形态学、免疫标记、细胞基因学及临床特征综合考虑，是每一个生物学亚型成为一种单独的疾病。同时重新确定了诊断AML的骨髓白血