500例手外伤病人应用神经刺激器定位臂丛麻醉临床观察.docVIP

500例手外伤病人应用神经刺激器定位臂丛麻醉临床观察doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.081 资料与方法 选择2006年6月～2008年6月我院ASAⅠ～Ⅱ级的手外科患者1000例，其中男688例，女312例，年龄15～68岁；体重35～85kg。手术部位包括前臂、腕部、手掌、手指等。所有病例均采用臂丛腋神经阻滞，局麻药用国产0.75%罗哌卡因25ml+0.9%生理盐水15ml，总量40ml；具体用量25～40ml不等。1000例患者随机分为两组：神经刺激器定位组(PNS)和传统方法定位组(对照组)，每组500例。 麻醉方法：麻醉前30分钟常规肌注鲁米那钠0.1g和阿托品0.5mg。患者入室后常规监测心电、血压、心率、脉搏、血氧饱和度(SPO2)。采用神经刺激器(德国)和Stimuplex 0.7×50穿刺针，定位方法：平卧，患侧臂外展上举，头转向对侧，常规消毒。PNS组：将神经刺激器的正极通过电极片与患者皮肤相连，负极与绝缘刺激针相连，当针刺入皮肤后，启动周围神经刺激器，以1Hz的频率、1.0～1.5mA的输出强度进行神经刺激，调整针的位置至上肢相应神经区域出现明显的肌颤动，即逐渐降低刺激电流强度至产生肌颤动，当在最低的电流强度(0.3～0.6mA)时仍有明显的肌颤，此时即可确定针的位置最接近神经丛，通过与绝缘针相连的延长管回抽无血注入局麻药。对照组：体位与PNS组相同；用22G穿刺针与皮肤垂直刺入略向腋窝，观察针蒂随腋动脉摆动，若看不到摆动可调整针尖方向或出现异感回抽无血时再注药。 观察指标：①术中生命体征的监测与记录；②麻醉效果：以针刺法测定手术部位疼痛、感觉消失的程度，注药后15～30分内每5分测定1次。根据患者对手术刺激的反应，将麻醉效果分为优、良、差。优：手术时完全无痛；良：手术时轻微疼痛，可辅以神经安定镇痛药；差：手术时剧烈疼痛，需二次追加神经阻滞或改全身麻醉才能完成手术。其中麻醉效果优良者即为阻滞成功；③辅助药物种类及剂量；④并发症的发生率。 统计学方法：用SPSS 10.0软件处理，采用t检验和X2检验。 结 果 术中生命体征监测：心电、血压、心率、呼吸、SpO2两组均稳定，两组比较无差异。 麻醉效果：PNS组500例患者对1.0～1.5mA输出电流强度均产生前臂、腕部、手掌肌肉收缩反应，降至0.3～0.6mA仍有肌颤，6例因前臂去皮植皮和4例肘关节损伤探查修复时麻醉效果欠佳，15例因阻滞平面未满足手术要求而加用镇痛药，其中优375例(75%)，良100例(20%)，成功率为95%。对照组优290例(58%)，良135例(27%)，75例穿刺针随动脉波动良好或有异感但阻滞不全，成功率85%。两组比较差异有显著性(P＜0.05),见表1。 辅助药用量：PNS组麻醉效果良的100例中有45例用了氟芬合剂，10例用了丙泊酚；差的25例全部用了氟芬合剂，20例同时加用了丙泊酚。对照组麻醉效果良的135例中有55例用了氟芬合剂；16例用了丙泊酚；差的75例中有42例用了氟芬合剂；55例用了丙泊酚。两组辅助药总用量情况见表1。组间比较差异有显著性(P＜0.01＝。 并发症：PNS组出现前臂肌群痉挛(持续收缩不松弛)5例，追加臂丛局麻药并给辅助药后半小时缓解；局麻药毒性反应3例，表现为口唇发麻、烦躁、全身肌紧张、心率快(120次/分以上)。处理：给地塞米松10ml，咪唑安定3～5ml静注，面罩吸氧；对照组出现前臂肌群痉挛8例，穿刺刺破血管形成小血肿6例。局麻药毒性反应5例，其中两例较重，出现全身僵直牙关紧闭神志不清，处理：用药同前+手控加压呼吸；5～10分钟后好转，抢救成功。术后随访均无严重不良反应，未见与神经刺激器的使用而引起的局部肌肉痛及皮下血肿，也 未见感觉、运动异常等神经并发症。PNS组并发症发生率明显少于对照组，P＜0.01。 讨 论 周围神经刺激器能产生单个的刺激波刺激周围神经干，诱发该神经的运动分支所支配的肌纤维收缩，从而帮助正确定位，并能直接通过与神经刺激器相连的绝缘针直接注入局麻药。更重要的是可减少并发症，如误入血管、损伤神经等。定位方法是以阻滞区域肌纤维收缩为客观指标，因此它可用于意识不清以及定位困难的患者，可提高阻滞的成功率。本组研究PNS组阻滞成功率高达95%，而传统方法的对照组成功率只有85%。说明了电刺激神经干产生所支配的肌肉收缩为客观指标，避免了由于操作者主观判断失误或患者不合作等因素而导致的定位不准和麻醉失败。 实践证明，周围神经刺激器能帮助麻醉医师准确定位，提高麻醉质量与安全性，但它并不能代替解剖的标志定位，仍需强调神经阻滞时患者的体位、解剖定位以及麻醉医生正确地