肱骨近端骨折5枚以上螺钉与内下支撑螺钉可减少肱骨头螺钉穿出.doc

JOT：肱骨近端骨折5枚以上螺钉及内下支撑螺钉可减少肱骨头螺钉穿出 2012-04-07 23:45 来源： HYPERLINK 丁香园 作者：zhungyun 锁定接骨板的运用对于肱骨近端粉碎性及骨质疏松性骨折的治疗无疑是很有帮助的。然而，随之而来的问题则是由于锁定螺钉几乎不会退出，因此一旦肱骨头折块下沉，其锁定螺钉便有很可能穿入盂肱关节，有研究报道这种并发症的发生率高达30%。那么有什么方法可以有效降低如此高的穿出率呢？ Hepp, Lill 等学者曾提出假设，锁定螺钉的数量及确切的固定位置在预防穿出方面可能有重要的作用，同时Gardner等学者在其一项临床研究中发现，内下方支撑螺钉的运用可以增加固定的稳定性。不过我们仍不确定螺钉的放置区域、数量以及内下支撑螺钉的运用对穿出率有多少影响，同时目前尚无相关生物力学研究对比不同的固定方式对锁定螺钉穿出率的影响。 来自瑞士及澳大利亚的多位学者围绕着这一系列问题展开了一项尸体标本的生物力学研究。研究从15具新鲜尸体标本中取下30份肱骨近端标本，去除软组织，测定骨密度，测量肱骨头的大小。然后将这些标本按左右数量对分为1-4组（见表-1）。最后研究者对这些标本进行骨折造模（经解剖颈的不稳定关节内骨折；OTA/AO分型：C型）。 表-1：测试组中螺钉数量及螺钉位置的分布。 试验所用接骨板为多轴（PA）锁定接骨板(NCB PH Plate; Zimmer, Warsaw, IN)，这种接骨板的钉孔对于特定的螺钉可有30度的调整范围。最近端的两枚螺钉为为3.5-mm单向锁定螺钉。 四组分别使用导向器（1组）和可透射线夹具（2-4组）进行螺钉置入。 在组1中，置钉时研究者使用可透射线的并与接骨板匹配的导向器进行定位并对折端进行多轴锁定（见图1）锁定位置及区域的选定基于Hepp研究，他们发现肱骨其骨强度由近及远递减。 图-1 受测试的内置物，各孔已经行编号，靠近近端的两孔使用3.5mm角度稳定螺钉。箭头显示支撑螺钉的方向及位置图-2:A:根据Hepp的研究，近端轴切面骨强度最高的区域为2和4区。B:使用一打磨工具对关节面对螺钉点经行标记（黑色：夹具置钉，绿色：多轴锁钉，红色：内下支撑螺钉）。C:导向器放置 在试验设置方面，压力测试的位置为屈曲30度/外展30度（如图-3），而对肱骨头轴向加压的为一形似盂肱关节的透明有机玻璃（图-4）。 图-3：标本及测试仪器的放置 图-4：图中通过有机玻璃仿制的关节盂可清楚看见螺钉从肱骨头顶部穿出。 研究发现多轴锁定组（组-1）与夹具螺钉置入组（组-2）相比，前者的螺钉置入策略并不能显著增强对抗螺钉穿出。而在肱骨头螺钉数量方面，5枚（1,2,3组）比3枚（组4）螺钉能更有效对抗螺钉穿出。同时运用内下支撑螺钉组（组4）与多轴螺钉置入的组（组1）相比，前者显著增加了对抗螺钉穿出的效果( P = 0.049)，不过与组2相比其结果却不够显著(group 2:P = 0.083, 见图-5)。 图-5: 四组中每一份标本在螺钉穿出所共进行的测试周期数。 表-2：BMD标准差，肱骨头尺寸，衰竭周期以及初始硬度。 ?表-3：事后分析（Post-hoc analysis），效应大小（Effect Size），各组螺钉穿出周期比较P值 作者总结道：在丧失内侧支撑的情况下，对肱骨头使用5枚螺钉固定可明显降低螺钉穿出风险。而从本次生物力学的研究来看，骨强度的不均分布并未对螺钉穿出有任何影响，同时运用多轴固定方式也并没有显著的优势。不过研究者指出以上的研究结果可能是因为肱骨头内密度的差异可能无力学相关性；或者是因为样本量太少。其次，在骨强度更大的标本上进行多轴固定将会有何发现，该研究未能进行进一步的组织学评估。近期Ockert的临床研究也证实了多轴固定与固定角度锁定接骨板固定相比，在防止螺钉穿出方面前者无任何优势；同时限于标本数量，本研究没能进一步分析在多于5枚螺钉固定的情况下是否可以进一步降低螺钉穿出的风险。由于并非所有肱骨近端的接骨板都是多轴锁定，因此临床运用内下支撑螺钉就可能比较困难，不过只要根据固定角度锁定接骨板的高度来进行调整后，这种螺钉的成功放置还是有可能的，特别是有滑动孔存在的情况下。 对于肱骨近端骨折该研究推荐运用至少运用5枚螺钉对肱骨头进行固定，同时如果内侧无法依靠复位获得支撑则有必要使用一枚内下支撑螺钉。而由于该研究仅仅是体外力学研究故还需要进一步的临床研究观察来加以佐证。