A 型肉毒毒素在美容整形外科应用中并发症及其防治.docVIP

A 型肉毒毒素在美容整形外科应用中并发症及其防治1979年开始美国食品药品管理局核准A 型肉毒毒素用于治疗12岁以上的肌肉张力性疾病,如斜视、眼肌痉挛、半侧面肌痉挛等肌张力障碍性疾病。1986年加拿大的Carruthers在治疗眼睑痉挛时无意发现眼周皱纹的消失,随后开展了A 型肉毒毒素对皮肤除皱的研究,首先将A 型肉毒毒素与美容治疗联系起来,1992年率先正式发表A 型肉毒毒素治疗眉间皱纹获得成功[1]。2002年,美国食品药品管理局(FDA)批准 A 型肉毒毒素可用于治疗眉间皱纹,其后随着研究的深入,A型肉毒毒素被广泛应用于眼科、神经科、骨科和美容整形外科。十几年来,A 型肉毒毒素在美容整形外科领域更是得到了广泛的运用,并被认为是安全有效的,但由于操作医生的不熟练和应用浓度不恰当,出现越来越多的严重并发症[2]。2009年1月,加拿大卫生部网站发布信息,修订后的肉毒杆菌素(BOTOX和BOTOX Cosmetic)药品专论增加了局部注射的远隔部位可能出现不良反应,相关症状包括肌肉无力、吞咽困难、吸入性肺炎、言语障碍和呼吸抑制,并能致命等[3]。2009年4月,美国食品药品监督管理局(FDA)也鉴于肉毒杆菌素(botulinum toxin)产品的严重不良事件报道,要求对所有此类药品的说明书进行修订,增添黑框警告,并制定风险评估和减缓策略(REMS)[4]。近年来A 型肉毒毒素在美容整形外科领域的应用过程出现的并发症和防治问题也日益引起大家的关注,本文对此做一综述。 1注射局部并发症 主要是注射部位疼痛、瘀斑、红斑、皮疹、水肿、短期感觉减退、血肿、注射后的短期头疼和罕见偏头疼期延长[5-8]。但亚洲人眼睑水肿出现较多,一般数天到2周可以消退[6]。这些并发症可以通过下列措施减少[5,7-9]:①提高注射技巧,如缓慢的注射;②加局麻药物,可以明显减轻注射时的疼痛,但合用局麻药不影响A型肉毒毒素的疗效;③治疗前后冷敷;④术前2周避免服用扩血管药物或抗凝药物等。下列局部并发症还应注意: 1.1 局部感染或脓肿形成:A型肉毒毒素注射出现皮肤感染情况很少,但消毒措施不严、不严格遵守无菌操作,也会出现皮肤感染,甚至形成脓肿[10]。 1.2长期瘀斑和浮肿: Ferreira 等[2]报道的 1 例 35 岁女性患者,注射肉毒毒素治疗额纹,3 天后左眼周围出现浮肿和瘀斑,上睑下垂。上睑下垂持续了15天,浮肿持续3个月。认为长期瘀斑可能是由于注射区的瘢痕影响了淋巴管的排泄而造成。 2区域不良反应 A型肉毒毒素注射后通过注射点扩散的直径达到3cm[7]。因此区域不良反应主要是A型肉毒毒素注射后向我们不期望的邻近肌肉弥漫而引起的,和操作技术有关。这些并发症多是暂时的,可以通过对医师的适当培训而减少,这些培训包括熟悉目标肌肉的解剖、选择最佳的药物浓度、准确的注射技术和注射压力等。在选择药物的浓度时,注意当剂量和浓度达到一定程度,即每0.1ml中大于5U,麻痹效果并不增加,反而因较多的邻近肌肉受累,引起副作用[11]。 2.1 眉间皱纹治疗的并发症:以上睑下垂最多见,发生在治疗后2～10天,持续3～8周[5,7]。防治的措施包括:①准确的注射点位(用拇指、食指固定降眉肌后注射)、注射时的压力准确控制及较小的注射量,有助于减少药物的扩散[5,7];②避免强力或向眉下方按摩,这样也可能导致上睑下垂的发生[12];③出现并发症后可采用含α-肾上腺素的托吡卡胺滴眼液治疗而获得一些改善,它可以刺激Müller肌收缩而提升上睑[13]。 2.2 额部皱纹治疗的并发症:主要为上睑下垂、眉下垂、眉歪斜、眉外侧上翘、面具样外观,发生率在1%～5% [2,5,7]。在防治上强调预防为主:①治疗额纹时至少在眉毛上2cm进行注射,能有效防止上睑下垂和眉下垂。对于原有眉下垂的患者,额部避免注射;②在眉上4cm治疗上方的额纹,能有效防范全额肌麻痹造成的面部不生动或面具样外观;③眉毛外侧上翘的是由于额中部肌肉麻痹而外侧额肌过度活跃造成的,治疗可在眉外侧1/3补充注射药物纠正[2,5,7]。严重的头痛也应引起我们重视,Ferreira 等[2]的报道中,提及有些患者在接受A 型肉毒毒素除皱术后3～5天出现严重的头痛,在这期间需要强效镇痛片控制。他还报道了一位32岁的妇女接受50U肉毒毒素治疗上面部皱纹48h后,出现眼轮匝肌和皱眉肌的痉挛,痉挛常持续5～20s并伴有疼痛,4周后这个症状才没有那么明显。注射型肉毒毒素造成头痛的原因不明,有可能是精神紧张引起的。 2.3眼周皱纹治疗的并发症:在注射A 型肉毒毒素治疗眼周皱纹时,直接或间接造成的并发症,常见的有[5-8,14]:①干眼症、角膜炎或角膜溃疡;②复视、斜视;③下眼睑外翻,