PICC置管化疗恶性胸腔积液35例临床疗效观察.docVIP

PICC置管化疗恶性胸腔积液35例临床疗效观察摘要　目的：观察胸腔PICC置管引流后注入化疗药物治疗恶性胸腔积液的疗效。方法：治疗组35例胸腔PICC置管引流全部积液后注入化疗药物治疗恶性胸腔积液。对照组34例常规胸腔穿刺引流部分积液后注入化疗药物治疗恶性胸腔积液。采用WHO制定的胸腔积液疗效标准评价疗效。结果：治疗组有效率(80.0％)高于对照组(55.9％)，具有显著性差异(X2/=4.62，P0.05)。 治疗方法：治疗组35例患者均根据B超定位，使用14Ga/2.0mm、长20cm单腔中心静脉导管PICC管胸腔内置管。具体方法：患者取坐位或半卧位，选择超声定位穿刺点或选择肩胛线第8―10肋间、腋后线第6―8肋间等常规穿刺点，常规碘酒、酒精消毒穿刺点皮肤，2％利多卡因进行局部麻醉后，用中心静脉穿刺导管针垂直进入胸腔，见胸腔积液流出后，将导丝通过穿刺针送入胸腔，沿导丝进行扩皮后置入PICC硅胶管，导丝留尾，腔内置管PICC硅胶管12～18cm，拔出导丝、夹闭导管，将导管用碟形贴膜固定于胸壁，接一次性引流袋，放开导管夹，进行胸腔积液引流，以1～2ml/分钟速度持续缓慢引流，每日记录引流量，每日更换无菌敷料及引流袋。一般引流3～4天，直至胸水24小时引流量少于100ml，行肺部x线片检查示肺膨胀时，降准备好的化疗药物(其中用顺铂60～80mg 22例，用博来霉素15～30mg 8例，用阿霉素50mg 5例)及生理盐水200ml注入胸腔并夹管，嘱患者翻身改变体位，每15分钟1次，共10～15次，以利于药物与胸膜广泛接触。继续保留PICC管，1周后重复上述治疗1次，第2次治疗后夹管24小时开放引流管无积液流出及B超检查无胸腔积液即可拔管。对照组：实施常规胸腔穿刺，并给予上述化疗药物治疗(化疗药物两组元显著性差异)。 疗效评定标准：按WHO制定的胸腔积液疗效标准评价疗效。①完全缓解(cR)：胸腔积液完全吸收，症状消失，持续4周以上。②部分缓解(PR)：胸腔积液减少50％以上，症状减轻，持续4周以上，无需再次抽液。③无效(NC)：胸腔积液减少不足50％或不能控制、症状不减轻或加重者，胸腔积液继续生长或4周内需反复抽液者。有效率为PR+CR。生活质量评定：治疗后Karnofsky评分增加20分为显著改善，增加10分为改善，无增加为稳定，减少10分为下降，改善率(％)=(显著改善+改善)/每组例数×100％。 结果 治疗结果见表1、2。 讨论 任何原因造成胸膜层毛细血管内压、胶体渗透压，毛细血管通透性和胸腔内压力改变，均可产生胸腔积液。引起恶性胸腔积液的最常见原因是肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤、胸膜间皮瘤。恶性胸腔积液是晚期肿瘤常见的严重并发症，其产生机制是肿瘤直接累及胸膜和伴随的炎症使毛细血管通透性增加；肿瘤阻塞了血管和淋巴管，或转移至纵隔淋巴结，使胸水的吸收受阻；胸水中蛋白浓度增加，妨碍脏层胸膜再吸收；肿瘤引起肺不张，使胸腔内压进一步降低；肿瘤栓子栓塞了静脉，可引起毛细血管静压力升高，从而缩小了壁层和脏层胸膜间压力差。 单纯抽液治疗仅能暂时缓解症状，据按Andevson报告患者常规胸腔穿刺后96％在1个月内复发，复发平均时间4.2天。反复穿刺可导致低蛋白血症、全身衰竭、脓胸、气胸、支气管胸膜瘘及包裹性积液等并发症。故应给予胸腔化疗防止胸水再度积聚。PICC胸腔置管引流可一次性将胸腔积液有效地排出使肺复张，降低胸腔内渗透压，减少积液形成的驱液压力，有利于胸膜的充分接触和均匀粘连，发挥化疗药物的作用。胸腔内化疗使药物局部浓度高于静脉用药，可大幅度提高抗癌药物的作用面，药物可渗入病灶1～3mm，不仅对较大的瘤体有一定的作用，对游离的癌细胞和微小的病灶也有更好的杀灭作用。 我们采取PICC管置管胸腔引流并化疗的方法，取得了较好的效果。总有效率80.0％，与王氏报道的总有效率80.9％相一致，较高氏报道的总有效率95.1％低，但明显高于对照组55.9％。治疗组Karnotksy评分改善率82.8％，与董氏报道的改善率80.0％相近，明显高于对照组50.0％。治疗组未发生严重不良反应，对照组发生1例脓胸、1例急性心衰、1例形成包裹性胸腔积液。故PICC管置管胸腔引流并化疗较常规胸腔穿刺胸腔化疗取得较高的有效率，并改善了患者生活质量，减轻了患者临床症状。 PICC胸腔置管引流积液操作简便易行，省时，省力，不良反应少，避免了反复穿刺给患者带来的痛苦，又减少了胸腔感染、肺损伤的机会；导管尖端柔软，减少了对肺刺激和损伤，避免了传统胸穿造成气胸的危险；对胸壁创伤小，且体表易固定，一次穿刺可长期留置；引流期间患者可下床活动，不影响日常生活；可调节胸腔积液引流速度，避免积液引流过多过快，引起胸内压骤降而导