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表格式护理文件 书写解读;卫生部2010年护理工作精神;;护理文书填写总体说明;护理文书填写总体说明;护理文书填写总体说明;护理文书填写总体说明;护理文书填写总体说明;护理文件书写分类;;一、体温单;;二、长期医嘱单临时医嘱单;医嘱是医生根据患者病情需要，为达到诊治目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备、医生和护士签名。医嘱有长期医嘱和临时医嘱两种 医嘱单用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字迹清楚，不得潦草和随意涂改;;二、长期医嘱单临时医嘱单;三、护理评估单;捌瞳榆筋贫构博烙衰史馅蝴庐申旗量羊筑缔爽苗颈瘟卒宫攻诗计店舒子洪（简体版）护理论文写作（简体版）护理论文写作; 跌倒风险评估 慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称 其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、中风病史等 ;疼痛评估 疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分 疼痛程度： 0分：无痛； 1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠； 4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药； 7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂； 10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。;四、护理记录单;;四、护理记录单;;护理记录单填写说明;护理记录单填写说明;6、手术科室（非手术科室）护理记录单书写要求 （1）体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项 （2）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98;护理记录单填写说明;（4）静脉置管： 项目栏内应注明“CVC”、“PICC”或“留置针”，并注明静脉置管的部位 如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常情况时，用“N”表示 如有特殊变化或发生异常情况时，应在相应栏内简明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、“堵塞”、“红肿”等，并在其他栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等 ;（5）空格栏： 根据专科情况和病情需要填写观察内容，如“患肢血运”、“皮肤巩膜”、“发音”、“胃肠道反应”、“腹部体征”、“疼痛”等 如观察内容均正常，无任何阳性症状、体征或异常表现时，用“N”表示 如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“肿胀”、“轻度黄染”、“嘶哑”、“消瘦”、“恶心”或“呕吐”等，然后在其他栏如实描述异常情况，并记录处理措施 不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格栏眉栏中，如“患肢水肿”、“皮肤巩膜黄染”、“声音嘶哑“、“消瘦”、“恶心”、“呕吐”等 如空格栏内填写“疼痛”，则应填写相应的疼痛评分分值，并将处理措施填写在其他栏内。如空格栏内填写“手指血糖(mmol/L)”或“基础代谢率（ %）”时应填写具体数值，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位;（6）导管及引流管： 项目栏内应注明导管及引流管名称，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等 观察内容应包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项目均无异常情况或变化时，用“N”表示，其中任何一项异常均不能用“N”表示 如发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描述，如“置管”、“拔管”、“带入”、“堵塞”或“出血”等，在其他栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施 如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等 ;（7）入量： 是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入的液体量等，液体以毫升为单位记录 静脉用药只需要写溶质名称，例一5%GS100ML+仙必他2.5g只需记录为“仙必他组”，例二静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴胺组”，在其他栏记录泵入速度 如果溶剂里面加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例三5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需记录为“PAMBA组”，每组液体记录的量为溶液和溶质的总和 （8）出量： 是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录 出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中;（9）受压皮肤：受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，然后