中西医结合防治易损斑块探究现状.doc

中西医结合防治易损斑块探究现状摘 要 动脉粥样硬化斑块的易损性是引起急性冠脉综合征(ACS)的研究热点。现就该病的中西医结合防治方面作一回顾。 关键词 动脉粥样硬化 易损斑块 中西医结合 研究易损斑块及血栓形成和发展的机制，采取措施增强斑块的稳定性和阻止血栓形成，对ACS的防治有着重要意义。 斑块的形态功能和组织学特征 斑块主要由脂质核心和纤维帽组成，脂质核心由胆固醇结晶、胆固醇酯、氧化脂质、泡沫细胞以及坏死细胞的残骸组成。纤维帽由细胞外富含胶原的基质和平滑肌细胞构成。纤维帽的厚度与炎症细胞及平滑肌细胞的活性，特别是能降解细胞外基质的金属蛋白酶(MMPs)密切相关。 炎症与斑块易损性：1999年Ross提出动脉粥样硬化(AS)是一种炎症性疾病。在对ACS病人的尸检中发现，冠状动脉斑块中存在大量的泡沫细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和肥大细胞，这些细胞既能分泌大量具有活性的降解细胞外基质、使纤维帽变薄的MMPs，同时还释放多种细胞因子和炎症介质等，并激活白细胞中核因子-KB(NF-KB)。上述细胞因子和炎症因子加剧了炎症反应，间接地增加了MMPs的表达，加快了细胞外基质的降解，从而影响了斑块的稳定性。大量研究已证实，炎症细胞因子对预测临床不稳定斑块的破裂具有更大的意义。 内皮细胞的损伤、凋亡与斑块易损性：经研究证实，氧化修饰的低密度脂蛋白(oxLDL)和氧化应激反应是直接损伤血管内皮细胞的两大因素，bax、Fas和p53等的表达产物，是促细胞凋亡的重要基因，在AS斑块的形成和易损中起着重要作用。 血管重构与斑块易损性：1987年，Glagov首次提出血管重构的概念，认为随着AS的发展，血管外弹力膜向外扩张以容纳斑块，保持管腔的容积不变。当斑块面积大于40%时，管腔才出现狭窄，在这个过程中，炎症和细胞凋亡起着重要作用，它们分泌的MMPs导致血管重构的发生。血管的重构包括正性重构和负性重构，血管正性重构易发生斑块破裂，因这种正性重构斑块具有较大的脂质核和较多的巨噬细胞浸润。血管正性重构是不稳定斑块的重要标志，而稳定斑块多为无重构和负性重构。其他因素如感染因子、新生血管、外界因素等，均可导致斑块不稳定。 不稳定斑块的动物模型研究 目前，不稳定斑块模型多集中在斑块破裂上。通常分为：自发破裂及血栓形成和人工诱发破裂及血栓形成。2004年，我国张氏等首次利用外源性p53基因转染兔AS斑块，成功建立了易损斑块的动物模型。研究发现，p53基因转染后VSMC的凋亡率增加，平滑肌肌动蛋白阳性细胞数明显减少，从而导致了斑块纤维帽明显变薄，促进斑块向不稳定方向发展。此种方法建立的模型斑块的破裂率为85.7%，高于国外的同类研究。 对不稳定斑块的干预 Ambrose认为稳定不稳定斑块的途径包括支架植入、抗凝治疗和早期的降脂治疗。 西药治疗：①降脂类药物：近20年的大量流行病学研究及循证医学证据显示，在大剂量他汀强化降脂治疗基础上，LDL-C降低30%~50%时，冠脉事件随之减少30%～50%；持续降低LDL-C 1mmol/L约5年，可降低心肌梗死发生率25%。降脂药通过减少及清除斑块内的脂质、增加纤维帽的厚度、将胆固醇变成胆固醇晶体等作用，使临床心血管事件减少22%～34%，虽然斑块面积未见明显减少，却增加斑块的稳定性。另外，他汀类药物还具有抗氧化、保护内皮功能，从而增加斑块的稳定性。2003年11月12日AHA年会公布的RESERSAL研究结果显示，阿托伐他汀80mg治疗可阻止和减缓AS斑块的进展，稳定斑块。大规模的ESTEBLISH试验，也得出了同样的结论。②ACEI类药物：ACEI类药物，可抑制血管紧张素Ⅱ形成而降低血压，减少血流剪切力，抑制NF-KB、MMPs基因的表达，减少巨噬细胞聚集，降低胆固醇含量和增加细胞外基质，从而稳定斑块。③抑制血小板聚集类药物：阿司匹林在冠心病治疗中，不仅能抑制环氧酶活性，减少血小板激活物的合成，还能降低IL-6、CRP、抑制炎症反应，稳定斑块。④β受体阻滞剂：能降低血压，减慢心率，减少斑块所承受的剪切力和机械应力，从而稳定斑块。⑤钙离子拮抗剂：可该善内皮功能，预防血小板聚集，并可通过减慢心率而抑制斑块破裂，常用药物为二氢吡啶类药物。 单味中药研究证实，不同活血药可作用于动脉粥样硬化的不同环节，包括降脂、影响胶原代谢、干预炎症反应、影响血管活性因子、抗血小板粘附聚集、改善血液黏度等。活血中药赤芍、丹参、川芎、三七、桃仁、酒大黄能够干预ApoE基因缺陷小鼠成熟斑块的进展，有一定的斑块稳定作用，其稳定斑块作用亦有所差别，以破血药酒制大黄稳定斑块作用最佳，几乎达到与西药辛伐他汀类似的效果，三七次之，其机制可能与调节脂质代谢和抑制炎症反应有关。 中