医疗机构验附件.doc

附： 医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申 请 单 位： （章） 法 定 代 表 人： （章） （主要负责人） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期： 年 月 日 湖 北 省 卫 生 厅 制 医 疗 机 构 简 况 表1 医疗机构名称： 开业日期 登记号（医疗机构代码）CT ⑿腹腔镜(手术用) ⑷头部CT ⒀碎石机 ⑸钴-60治疗机 ⒁彩色多普勒成像仪 ⑹加速器 ⒂自动生化分析仪(10万元以上) ⑺500 mA X光机 ⒃血液透析机 ⑻800 mA X光机 ⒄环氧乙烷消毒设备 ⑼1000 mA 以上X光机 普 通 设 备 上 一 年 度 业 务 工 作 概 况 表5 服 务 量 门诊诊 疗人次 急诊诊疗 人 次 入 院 人 次 出 院 人 次 平均开放 病 床 数 实际占用 总床日数 实际开放 总床日数 出院者 占用总 床日数 床位周转 次 数 出院者平 均住院日 床位使用 率（%） 家庭病床 （张） 出诊人次 收入 来源 （万元） 国家拨款 业务 收入 业务 补助 专项 补助 集 资 捐 款 贷 款 其 他 经常性拨款 专款 门诊收 入分类 （万元） 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他 住院收 入分类 （万元） 药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其 他 支出 （万元） 人 员 开 支 药品 购置 设备 购置 消耗品 购 置 维修 大型 仪器 折旧 其他 基本工资 奖金补贴 离退休人员经费 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） 计算机 应 用 □门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计 □病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 □后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他 审 查 意 见 表6 市（州）: 详细地址： 法人（负责人）： 审核时间： 年 月 日 时 分 项目 内容 标 准 方法 审核记录 科室设置 至少设有诊室、治疗室、观察室、妇检室、药房 现场查看 人员 医师 至少有1名乡村医生。 查资料 房屋条件 面积 建筑面积不少于100平方米 查看房产证或租约；看房屋现场 房间条件 每室必须独立 查看房产证或租约；看房屋现场 设备 基本设备 观察床\诊断床\听诊器\体温计\血压计\身高体重计\资料柜\诊疗台\氧气袋\药品柜\有换药盘\污物桶\消毒缸\高压灭菌设备\资料柜\紫外线灯\胎心听筒 现场查看 详见村卫生室基本设备现场审核记录表 其他 有与开展的诊疗科目相应的其他设备 现场查看 规章制度 各项规章制度落实情况 查资料 人员岗位责任制 查资料 有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用 查资料 就诊登记、病历及处方管理 查资料 医疗废弃物管理 是否回收毁形 户外广告规范 现场查看 附表： 村卫生室基本设备现场审核记录表 设备名称 型号 现场情况 设备名称 型号 现场情况 诊查床 　 　 听诊器 　 　 体温计 　 　 血压计 　 　 身高体重计 　 　 治疗台 　 　 药品柜 　 　 污物桶 　 　 观察床 　 　 氧气袋 　 　 资料柜 　 　 换药盘 　 　 紫外线灯 　 　 高压灭菌设备 　 　 至少150种基本药物 　 　 　 　 　 注：现场情况中填写：有（写明数量）或无 存在问题： 1、 2、 3、