利益主体视角下西部新农合制度运行困境研究.doc

利益主体视角下西部新农合制度运行困境研究摘要 实现新农合制度设计的初衷目标、提升制度的惠农政策效果，是亟待解决的重大现实问题。为探寻制度实施效果与设计预期目标的偏差，科学厘清出影响西部新农合惠农政策效果的主要因素，本文基于西部10省区17县（区）的780份农户调研数据及相关统计数据，从医(医疗服务机构)、患(参合农民)、保(医疗保障机构)、管（政府）四方利益主体的视角，对西部新农合制度运行中的困境进行剖析。研究结果表明，既有的新农合制度运行框架模式，会陷入医疗服务机构行为扭曲与服务供给可及性差并存、医疗保障机构经办能力不足与保障效果欠佳并存、政府市场化导向与公共服务职能缺失并存、农民参合意愿强烈与被动参合并存的运行困境。三方强势主导形成的主体间利益失衡，必然影响到新农合的持续运行发展。因此，在新农合制度由试点普及向规范持续运行转轨的关键时期，必须以激励约束机制为突破，构建利益相关主体的协同联动改革机制，有效调动运行主体的积极性，实现新农合制度的持续运行。 关键词 新农合；参合农民；利益主体；运行困境 中图分类号 C913.7文献标识码 A文章编号 1002-2104(2011)08-0009-06doi:10-3969/j-issn-1002-2104-2011.08.002 社会保障权利是所有公民普遍享有的基本权利，通过健全农村医疗保障制度，真正实现“人人享有初级卫生保健”的发展目标，是构建和谐社会与建设小康社会的必然要求之一。针对广大农村医疗卫生服务供给薄弱的现实，为缓解西部农民因病致（返）贫有所加剧的趋势，国家于2003年启动新农合制度试点。 1 问题提出与文献回顾 在新农合从试点到全覆盖过程中，制度设计目标的实现程度如何?存在哪些与预期目标有偏差的问题?对此，学术界的主要研讨，一般分两大层面展开： 第一类是全国层面的新农合共性问题分析，主要有四个方面：一是参合原则。对于农民参合采取自愿还是强制原则，学术界有许多不同看法。自愿参加原则会导致逆向选择［1］、筹资成本高和筹资困难问题［2］，而强制参加可以走出政府与农民的博弈困境［3］，新农合应由自愿参合走向强制参合［4］。但是，简单的强制性原则，可能会引发农民负担反弹及管理人员的道德风险［5］。二是参合影响因素。农户的资源禀赋、疾病风险特征、医疗资源状况和制度环境等是参合的影响因素，贫困地区农户对参合费用的支付能力不足是参合的重要限制因素［6］。三是统筹补偿方案。在不同统筹补偿方案的比较方面，毛正中等［7］认为，设置梯级分布的起付线比水平分布的起付线更有优势，胡善联等［8］发现，门诊统筹能促进农民有病及时就医，但门诊统筹模式的住院率低于家庭账户模式。 四是政府职责作用。有学者认为，医疗卫生服务是典型的公共物品，各级政府应在农村合作医疗保健制度中发挥主导作用，这是发展新农合制度的关键［9］。政府的支持不仅限于政府投资，还应包括医生准入制度、卫生监督和执法制度等更为丰富的内容［10］。 第二类西部区域层面的新农合个性问题分析，主要有三个方面：一是参合的逆向选择。有学者利用四川省556个农户调查数据表明，中老年人首次参合的概率是青年人的4.38倍，报销过住院费的农户参合概率是未报销过住院费农户的3.33倍，从而验证了新农合的逆向选择问题［11］。二是补偿方案。在补偿方案调整方面，有学者根据贵州铜仁、云南龙陵、禄丰县及湖南长沙等新农合试点的实际数据，探讨评价了新农合住院补偿方案及其社会满意度，并提出了相关调整建议［12-13］。三是制度效果。不考虑物价上涨因素，新农合的开展并没有真正减轻农民的孟宏斌：利益主体视角下的西部新农合制度运行困境分析 ① 本数据为国家社科基金资助课题的实地调研数据。调研以结构性的问卷调查为主，抽样选取除西藏、内蒙古以外西部10省区17县（区）的850个农户作为调查样本，实地入户问卷调查、入户访谈工作，获得了780份的有效调研数据。经济负担，由于对农户的经济补偿不够，制度的经济绩效不明显［14］。 通过对现有文献的梳理发现，学术界对新农合制度试点问题的研究成果，为本问题的深入研究奠定了一定基础。但已有的研究成果中，对新农合制度本身的研究较多，而对制度运行的利益主体关系研究较少，尤其是对农民主体在新农合制度建设和完善中的参与机制研究的较少；对新农合一般性研究较多，但对西部地区的新农合制度问题困境的研究仍比较缺乏。由此，无法充分解释西部新农合制度的深层次矛盾和问题，制约了对完善政策的框架思路。因此，为找出制度实施效果与设计预期目标的偏差，科学厘清影响新农合惠农政策效果的各种因素，本研究结合西部省区新农合调研数据，从医(医疗服务机构)、患(参合农民)、保(医疗保障机构)、管（政府）四方利益主体的视角，分析西部新