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基层医院更应警惕肺栓塞摘 要 本文对目前肺栓塞(PE)发病率及死亡率高的现状进行分析，详细论述肺栓塞的发病因素、早期识别方法、综合预防措施等，提醒广大基层医务工作者及患者警惕肺栓塞的发生。 关键词 基层医院 肺栓塞 肺动脉栓塞的发病因素 下肢深静脉血栓是肺栓塞(PE)的主要来源，深静脉血栓形成并脱落后，随着血液回流堵塞了肺动脉，引起心肺呼吸衰竭；其次是心脏病、肿瘤、妊娠及分娩。因此，创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其他原因的凝血机制亢进等，均容易诱发静脉血栓形成。早期形成的血栓松脆，加上纤溶系统的作用，易脱落进入静脉系统流入肺循环，故在血栓形成的最初数天，发生栓塞的危险性最高。该病如能得到及时的诊断和治疗，死亡率可降至8%以下，但问题在于，目前不仅病人，包括基层医院有些医生认识比较淡薄，因而造成大量的病人漏诊，或误诊为冠心病、肺病、心功能衰竭等。例1：患者，70多岁，因胸痛胸闷，心电图提示心肌缺血，以冠心病怀疑心肌梗死收住院治疗，经治疗病情稍有好转，但活动后就会出现呼吸困难。医生经仔细询问病史得知，病人有下肢静脉血栓病史，又见病人一侧肢体肿胀，遂怀疑肺栓塞。经转上级医院治疗，行肺动脉灌注扫描提示大面积肺栓塞，后经溶栓治疗病情很快好转。例2：患者，25岁，女性，行剖宫产手术，手术进行得很顺利，母婴平安，术后给予补液、抗炎、支持治疗，病情平稳。可在术后第4天下午，患者突然出现呼吸困难、咳嗽、心悸、烦躁不安，当时排除羊水栓塞的可能，初步考虑急性心功能衰竭，给予强心、利尿、扩张血管治疗，效果不佳，而且病情发展迅速。经过会诊及反复追问病史，患者既往有下肢静脉血栓史，经常一侧肢体肿胀疼痛，自己曾怀疑过心脏病，查体发现患者一侧肢体肿胀明显。当时怀疑肺栓塞的可能，但此患者病情发展快，很快发展为心肺功能衰竭、肺性脑病、肾功能衰竭，最终救治无效而死亡。家属不能接受这一现实，后经请上级医院会诊及尸检认定死于急性肺动脉血栓栓塞。 及早识别深静脉血栓和肺栓塞 下肢深静脉血栓是PE的主要祸根，少数来源于上肢、头和颈部静脉。因此及早识别深静脉血栓显得尤为重要。下肢深静脉血栓的主要表现为腿部肿胀、疼痛，一般是单侧肢体发病，以右下肢居多。有手术后长期卧床或不活动病史的人；有创伤、肥胖、高血脂或年龄在40岁以上的人；有心肌梗死、心功能衰竭、卒中、肾病综合征病史的人；有口服避孕药、妊娠、静脉曲张或既往有血栓形成史的人都是高发人群。如能重视这些因素并及时识别这些症状，完全有可能避免肺栓塞的发生。 PE病人的临床表现差异很大，但总会有先兆，如出现不明原因的胸闷胸痛、呼吸困难、咯血或突发晕厥，应考虑到PE的可能。有相当一部分病人没有典型的症状，仅表现为不明原因的胸闷、气短。在临床中如果患者出现静脉血流缓慢并伴难以解释的呼吸困难时，应考虑到PE的可能性。加重因素为口服避孕药、长期卧床、充血性心衰、外科手术等。如果有下肢深静脉血栓或静脉炎病史，有助于确诊。核素肺通气/灌注扫描是诊断PE最敏感的无创性方法。 肺栓塞的综合预防措施 从上世纪90年代开始，我国许多大中型医院已经开始关注PE，在骨科大的创伤和手术后应用抗凝剂已成为常规，这一做法大大降低了下肢静脉血栓和PE的发病率。近些年随着人们生活方式的改变，如高脂饮食、缺乏运动，加上检测手段的进步和医生对该病的认识提高，我国深静脉血栓和PE的发病率呈上升趋势。所以对PE采取综合预防措施，在生活中防止深静脉血栓形成，就显得格外重要。 改变生活方式是预防血栓的有力措施，包括戒烟、适当运动、控制体重、饮食上注意减少胆固醇的摄入，多吃蔬菜、水果、豆类、黑木耳，适量饮茶。此外，长途旅行中要多饮水、多活动、适当把脚抬高，无条件走动时，可做一些原地类似踩缝纫机踏板的运动等。对于上述高危人群，尤其是有静脉血栓史的病人，手术后要尽早下地活动，卧床期间应每天按摩下肢以防止血栓形成，或穿弹力袜促进静脉回流，孕产妇也要保持一定的运动，不要久卧久坐。 其他的预防措施为减少或避免血栓形成，如减少血液在静脉内瘀积、纠正高凝状态和避免内皮损伤。对于已经形成静脉血栓者应尽早发现、尽早治疗，防止栓子脱落形成肺栓塞。 参考文献 1 中华医学会呼吸病分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志，2001，24：259-264. 2 张中和，陆慰萱，王辰.推进肺血栓栓塞症诊断与治疗的规范化-中华结核和呼吸杂志，2001，24：705-706. 3 王辰，程显声，钟南山.积极促进我国对肺血栓栓塞症的规范诊治.中华结核和呼吸杂志，2001，24(5)：257-258. 1