外伤性肝破裂56例临床研究.docVIP

外伤性肝破裂56例临床研究资料与方法? 2000～2006年收治外伤性肝破裂患者56例，男48例，女8例，年龄4～65岁。致伤原因依次为压伤21例，砸伤12例，撞击伤11例，摔伤6例，刀刺伤3例，炸伤3例。? 临床主要症状是持续性腹痛56例（100%），不同程度伴口渴、冷汗、面色苍白、脉搏加快、细弱、血压下降。? 主要体征是出现弥漫性腹膜炎34例（60.7%），局限性腹膜炎17例（?30.4%），并发失血性休克31例（?55.4%），腹穿阳性者46例（82.1%）。采用手术治疗54例（96.4%），其中死亡2例，行再次手术2例，采用非手术治疗2例均治愈。? 右肝叶外伤33例，左肝叶外伤10例，左右肝叶同时外伤2例。? 真性破裂48例，中央性破裂5例，被膜下血肿3例，肝膈面损伤37例，肝脏面损伤11例，膈面与脏面同时损伤6例。? 外伤性肝破裂合并损伤几率很高，因此必须在处理肝破裂同时处理并发损伤病变。本组合并损伤：腹膜后血肿9例，肠管损伤4例，肾损伤2例，12指肠损伤1例，大网膜损伤7例，肋骨骨折5例，膈肌穿破伤1例，脾损伤2例，右侧血气胸5例，胆道损伤1例。? 讨 论? X线表现：由于肝破裂后产生出血且聚于肝周，因此肝影增大，肝脏周界不清，透视见右隔活动减弱或升高，如果肝曲及右半结肠充有气体则会见到受压下移。肝区邻近的胸肋腹壁的挫伤及右第10～12肋骨的骨折，亦是肝挫裂的重要合并症的征象。? CT表现：对于肝损伤CT能确定其存在及范围，且有非常高的特异性。肝包膜下血肿会形成新月形或半月形的低密度或等密度区，相应的肝实质会受压变平而显示肝表面的边界失去正常的弧形而变平，尤其血肿新鲜时其CT值与肝实质类似，此时注意肝表面周缘的改变亦就显得重要。一般来讲，血肿的CT值随时间的推移而减低。在肝实质的血肿则常常显示圆形、卵圆形或星状低密度影。肝撕裂会见到单一或多发的线样低密度，边缘模糊。 在肝脏损伤时行肝脏的增强扫描亦很重要，一方面可以区别在平扫时与肝实质等密度的血肿从而作出更准确的定性诊断；另一方面亦可根据肝实质强化程度是否均匀，为临床治疗提供参考。? 提高外伤性肝破裂的治愈率和降低死亡率的关键，在于早期诊断和及时有效的手术治疗。同时对术后治疗是保证治愈率不可缺少的条件。? 根据本组病例，笔者体会到下列因素有助于外伤性肝破裂早期诊断：①下胸部上腹部或右季助部有外伤史与伤痕，尤其直接暴力或伴有右侧6～12肋骨骨折时。②右肩背放射痛（kehr氏征），此征虽少见，但一出现即有早期诊断意义。本组有此征者3例，其中1例为肝被膜下血肿，2例为肝右叶膈面损伤。③伤后出现右上腹痛或全腹部压痛和反跳痛，或右季肋部叩击痛。④临床表现持续性腹痛、贫血，冷汗，面色苍白，脉搏加快，血压偏低或逐渐下降。⑤腹腔选择性穿刺，选择用粗穿刺针（9号、12号针），对腹腔进行不同时间、不同部位重复穿刺，刺出不凝血可确诊。⑥腹内出现移动性浊音，是诊断实质脏器损伤的关键。⑦无休克患者可行腹腔CT或B超检查，阳性诊断率为100%。? 手术治疗适应证，患者胸腹部外伤史：腹穿穿出不凝血液；腹痛剧烈、腹膜炎、B超CT检查明确诊断；休克症状出现较早，泛发性腹膜炎体征出现。? 外伤性肝破裂的手术处理，见表1。①表浅肝破裂，在手术中证实出血已停止，不需特殊处理，以免引起新的出血，但特别注意假象。在手术时出血尚未停止，应行间断褥式缝合，并局部置引流。②较大而深的破裂，在手术中见有活动出血时，应阻断肝门之下清除无生机的肝组织，应分别“U”字缝合后再行抗力合龙贯穿缝合，必须防止形成肝内残腔，必须大网填塞解除张力。③肝被膜下血肿，术中虽然无出血，但血肿必须清除，以免防止延迟出血或续发感染。④肝缘或脏面破裂，均采用StOne法，大网填塞或包裹，其优点是清除残腔，大网可以吸收和防止感染。⑤肝动脉结扎：难以制止的猛烈出血大多来自动脉，肝破裂缝扎止血无效，宜行肝动脉结扎，结扎肝总动脉最安全，但有时止血效果不满意，采取结扎肝左、右动脉效果肯定，此法虽可导致肝功能改变，可通过包膜动脉建立侧支循环，造成肝坏死的机会很小，结扎肝固有动脉危险性最大，不到无法止血程度不采取此方法。⑥肝局部切除：严重的肝破裂，缝合、压迫及结扎动脉效果不满意，死亡和并发症发生率很高，采取肝局部切除可使重患者获救。此法适用于：肝组织严重破裂；伤及肝内主要血管及胆管；创伤造成大片失活肝组织；无法控制的出血。因肝脏再生能力存在，虽然对失血患者来说肝局部切除为一次打击，彻底切除失活坏死组织，结扎损伤血管和胆管，可以保证患者生存率。⑦一律放置引流。⑧处理肝损伤时，首先抓住止血和清除血肿和失活肝组织，而错误地把注意力集中在创面缝合上其结果易带来各种并发症。⑨本组无