基层医院对冠心病诊断误区(附654例研究).docVIP

基层医院对冠心病诊断误区(附654例研究)资料与方法? 2001～2006年住院病人中诊断为“冠心病”654例，男358例，女296例；30～40岁96例，40～50岁114例，50～60岁248例，60岁196例。? 病例特点：654例中有典型心梗心电图改变及动态改变、心肌酶动态改变者85例（13%）；有典型心绞痛症状、心电图缺血性改变者124例（22%）；上述209例中经上级医院做冠状动脉造影确定有明确冠脉狭窄者仅有130例（23%）；其余445例仅具有胸闷、胸痛，单纯心电图ST-Ｔ改变而无动态改变、心律失常（房早、室早、房室阻滞或束支阻滞）均不具有冠心病诊断充分依据。30～50岁210例中，有1个危险因素者23例（21%），有2个危险因素者63例（30%），有3个危险因素者84例（40%），无危险因素或危险因素者14例。? 结果分析：从以上临床资料反映的情况可以看出，临床诊断“冠心病”所有病例中符合金标准的仅1/3。可见基层医院对冠心病的诊断存在很大的盲目性和局限性。? 讨论? 临床上常出现根据心电图的ST-T改变［1］或难以解释的心律失常［2］就诊断为冠心病。不注意综合分析病人的临床特征和正确评估冠心病的危险因素，将无冠心病危险因素的中青年或绝经期前的妇女也纳入其中，仅根据患者的胸闷、胸痛和(或)心电图ST-T改变包括心律失常都诊断为冠心病［3］。将心电图的ST段压低和(或)T波倒置笼统报告视为“心肌缺血”。对于那些长期无动态改变的ST-T异常，大多数不是由冠脉血管缺血引起，而可能由于高血压、心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。? 对于无心绞痛和无心肌梗死病史的病人，仅根据心电图的改变诊断为无症状性心肌缺血，或根据心律失常诊断为冠心病不可靠。曾有人将心电图上表现为左前分支阻滞或右束支阻滞合并左前分支阻滞者诊断为冠心病，甚至有人说完全性右束支传导阻滞就是冠心病的特征性表现，至今在基层医院仍有沿袭。? 对冠心病的诊断及分型，对既无典型心绞痛，又无心肌梗死的病人，应根据患者的危险因素，心电图改变，综合临床分析疑诊为冠心病。确诊仍需冠脉造影及血管内超声检查。目前部分基层医院要求病历中必须写“冠状动脉粥样硬化性心脏病”全称。冠心病应该是“冠状动脉性心脏病”(CHD)。仅根据患者的年龄、心律失常、室内传导阻滞等诊断为“冠心病”。对无心绞痛者诊断为无症状型，有心律失常者诊断为心律失常型，对于这样草率的诊断及分型实属不妥。? 最近，国际学术组织已明确使用肌钙蛋白升高作为心肌梗死的诊断指标［3］。但目前许多基层医院仍未开展这一指标检测，仍以传统的心肌酶学为诊断依据，由于普通心肌酶谱的敏感性高，而特异性差，常引起误诊。最直观的诊断属冠脉造影，约99%的准确性，可使≥200μm直径的冠脉显影。但对于痉挛性或微血管性缺血(X综合征)不能获取直接证据。对于某些不典型或证据不足者，宁可“诊断从宽，治疗从严”，暂不要戴上冠心病的帽子，先按冠心病治疗。同时进一步设法寻找冠心病的证据，对无冠脉造影条件者，可建议到上级医院进一步作冠脉造影检查。? 参考文献? 1 赵水平,胡大一，主编.心血管病诊疗指南解读.第1版,北京:人民卫生出版社,2004:34-145.? 2 骆秉铨,马根山，主编.介入心脏病学手册.第1版.南京:东南大学出版社,2002:1-140.? 3 胡大一,马长生，主编.心脏病学实践.第1版.北京:人民卫生出版社,2001:1-470.? 1