多种介入疗法在恶性梗阻性黄疸治疗中临床应用.docVIP

多种介入疗法在恶性梗阻性黄疸治疗中临床应用[摘要]目的探讨恶性梗阻性黄疸的介入治疗方法及疗效。方法 15例恶性梗阻性黄疸患者,采用经皮肝穿刺胆管造影引流(PTCD)术15例,其中一周后行裸金属内支架置入术4例。内支架置入2周后2例行局部动脉灌注化疗。结果 15例患者经皮肝穿技术成功率100% , 单纯PTCD外引流或合并内支架置入2周后有2例行动脉灌注化疗,结果引流术前与术后2周血清胆红素水平下降比较明显,有非常显著的统计学意义。结论 介入治疗恶性梗阻性黄疸是一种安全、有效的姑息治疗方法,能改善患者生存质量和延长患者生存时间。 [关键词] 外引流术; 支架置入; 胆管阻塞; 黄疸 [中图分类号] R256.41[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-9-070-01 恶性梗阻性黄疸病多情复杂,外科手术切除率低。据文献报道恶性梗阻性黄疸有20%进行外科治疗,有20%进行了内镜治疗,有60%进行介入治疗[1]。介入疗法治疗恶性梗阻性黄疸具有诸多优势,可替代传统的外科姑息胆肠吻合术。笔者总结2008-2009年采用经皮肝穿刺胆管途径外引流恶性梗阻性黄疸患者15例,4例因胆管狭窄后行内支架置入术,取得满意的临床疗效,总结报告如下。 1材料与方法 1.1一般资料 本组15例恶性梗阻性黄疸患者,男10例,女5例,年龄40岁～75岁,平均年龄55岁。均经CT、B超或MRI、或手术确诊。其中肝门部胆管癌7例,胆囊癌4例,胃癌术后转移3例,胰头癌1例。临床表现有全身皮肤,黏膜及巩膜黄染,小便赤黄、白陶土样大便、全身瘙痒、乏力纳差、恶心呕吐,肝功能多有不同程度损害。 1.2治疗方法患者术前检查出凝血时间、肝功能、总胆红素、直接胆红素。根据CT或MRI所示肝内胆管扩张情况,患者仰卧于DSA检查床上,右季肋区消毒铺巾,局麻下,选用21G穿刺针,腋中线肋膈角下2cm左右的肋骨上缘进针,针尖向第11胸椎下缘方向水平穿刺,至距离胸椎2～3cm时停止进针,拨出针芯,在透视下回抽见胆汁后边退针边注射少量造影剂,证实穿刺针位于胆道肝内胆管,然后通过穿刺针注入稀释的造影剂,行胆管造影检查显示胆道系统, 若要置入支架,胆道进针点应距离阻塞上端4cm以上,退出穿刺针后,顺细导丝置入穿刺套管系统后,确定鞘进入胆管后即可撤除细导丝、内金属针与扩张管,这时大量胆汁从鞘内流出,顺鞘送入超滑导丝,退鞘换成Cobra导管,导管通过狭窄后,行造影判断是否需要球囊扩张狭窄段,后更换成超硬导丝,使其头端位于十二指肠内,退出导管,送入支架释放系统,准确定位后在透视监视下小心释放支架。再沿导丝送入外引流管,使引流管侧孔完全位于胆道内,然后固定外引流管,部分患者于顺利引流2周后行胃十二指肠动脉或肝动脉局部灌注化疗或栓塞术,术中患者无明显不良反应及并发症发生。 1.3 统计学方法组内治疗前后差值的比较采用t检验,P0.05为差异有统计学意义。 2结果 结果本组15例患者术前与引流后2周血清总胆红素分别为(281.69±140.48)umol、(21.3±6.72)umol、(t=7.42、P0.01),引流术前与引流术后2周血清直接胆红素分别为(155.87±80.12)umol、(8.44±2.83)umol、(t=7.27、P0.01),可见引流术前与术后2周血清胆红素下降明显,有非常显著的统计学意义(P0.01),绝大部患者临床症状及食欲改善较明显,部分患者术后有上腹部不适,轻度憋痛,未经处理自行缓解,有1例出现腹胀痛、发热或寒颤,因造影胆管压力增大,胆汁或细菌逆行入血感染所致,保证引流通畅,应用抗生素治疗缓解。术后一月1例因伴有多脏器衰竭而死亡,其他14例患者均获得随访,平均生存6个月,最长21个月。4枚支架中1例出现阻塞行球囊扩张缓解,15条引流管中松脱2例 ,经重新置管恢复引流。 3讨论 恶性梗阻性黄疸早期首选外科手术治疗,手术虽可有效解除胆道梗阻,使胆汁引流通畅,改善临床症状,但存在一些缺陷,晚期恶性阻塞性黄疸患者大多失去手术机会,况且胆管癌所致恶性梗阻性黄疸其手术切除率只有48%左右[2]。介入疗法是一种姑息性治疗手段,虽然对肿瘤不起治疗作用,但在提高患者生存质量,为放疗和化疗创造条件方面具有重要意义。单纯采用PTCD外引流容易造成消化吸收不良及电解质紊乱,携带引流管也给患者带来诸多不便及并发症,内支架的置入使黄疸的引流基本接近正常人体的生理功能,并为下一步针对肿瘤的治疗创造了机会[3]。特别是在减少感染机会、保持消化吸收功能和水电解质平衡、方便护理和患者的日常生活方面,内支架置入胆汁内引流术具有明显优势,若置放支架最好在PTCD置管外引流1周后放置,因为导丝导管穿越闭塞部置放支架容易,又