小儿急性重症病毒性心肌炎治疗观察.docVIP

小儿急性重症病毒性心肌炎治疗观察资料与方法? 2005年12月～2007年12月住院治疗的急性重症病毒性心肌炎患儿48例，其中男26例，女22例，年龄2～10岁。? 确诊依据：①发病前近期有明显的病毒感染史：48例中有明确感染史者42例（87.5%），其中30例（62.5%）为呼吸道感染，12例（25.0%）为肠道感染，其余6例仅表现为发热而无呼吸道或肠道症状；②急性病毒性心肌炎的临床症状；③有心肌损伤的表现：如严重心律失常、心脏扩大、急性左心衰竭、心源性休克、心脑综合征及呼吸窘迫等；④血清心肌酶增高或（和）血清肌钙质蛋白增高；⑤有组织学和病原学的证据。? 临床表现：①发热：均有发热，体温38～39.6℃,多为不规则热或弛张热。②呼吸困难：22例（45.8%）发热后突发以喘憋、呼吸困难、烦躁不安、紫绀为主要表现的急性左心衰竭症状。③惊厥与抽搐：18例（37.5%）发热后5～7天出现惊厥、意识丧失和抽搐，小婴儿表现为双眼凝视。其中10例心电图证实为Ⅲ°房室传导阻滞（Ⅲ°AVB）并发心脑综合征。④疼痛：8例年长儿在发热1周后分别出现持续性胸痛（5例）、腹痛（2例）和肌痛（1例），胸痛患儿心电图出现异常Q波，酷似心肌梗死表现，其中3例伴有心源性休克。? 标准12导联心电图记录：窦性心动过速26例，心动过缓6例，Ⅲ°AVB10例，双分支三分支传导阻滞6例，窦房传导阻滞2例，AVB合并阵发性室性心动过速1例，合并阵发性房颤2例；ST-T改变13例，表现为以R波为主的导联≥2个有ST-T改变，持续4天以上，并有动态变化，其中5例伴有异常Q波，频发室性早搏伴短阵性室速2例，频发房性早搏伴阵发性房颤5例。? 实验室检查：①血清心肌酶：全部患儿自入院第1～2天测心肌酶1次，共7～10天，CPK、AST、LDH、CK-MB均持续增高1周以上，无酶峰变化。②血清肌钙蛋白（CtnI、CTnT）：检测18例，其中17例增高。③病毒分离：28例进行咽部分泌物和粪便的病毒分离，6例分离出柯萨奇病毒，但只有3份恢复期血清同型抗体滴度较第1份血清升高4倍。④中和抗体和IgM测定：36例进行病毒中和抗体测定，10例病毒中和滴度增高，5例IgM增高。⑤病理检查：1例5岁男孩入院3天后死亡，尸检发现心脏肥大，心内膜下水肿，心肌横纹模糊，部分心肌断裂，肌束间水肿伴弥散性淋巴细胞、单核细胞及浆细胞浸润。同时伴有脑神经元细胞变性、坏死。心脏血液进行聚合酶链反应（PCR），测得柯萨奇B3病毒RNA阳性。? 超声心动图检查：发病5天内12例可见左室内径增大，8例病愈后恢复正常，4例发展为扩型心肌病。4例发现少量心包积液，病愈恢复正常。? X线表现：8例表现为心胸比率增大，11例表现为急性肺水肿征象，3例表现为急性呼吸窘迫综合征的胸片特征。? 治疗：急性重症病毒性心肌炎患儿，缺乏特异性治疗措施。本组采用卧床休息、抗病毒、保护心肌、控制心力衰竭、抢救心源性休克、纠正严重心律失常等综合治疗方法。15例早期应用激素治疗（应用3～5天），28例应用黄芪注射液，15例应用了复方丹参注射液，22例应用穿琥宁（或炎琥宁）注射液，8例应用了更昔洛韦，5例年长儿因AVB持续时间较长，安放了临时起搏器帮助渡过了急性期。均应用维生素C、维生素B?6和能量合剂等。? 结果? 7例急性期死亡，其中3例死于急性肺水肿，2例死于呼吸窘迫综合征，2例死于心脑综合征。出院后随访2年，4例发展演变成扩张型心肌病，1例置入永久性起搏器，6例心电图遗留有不同程度异常改变。? 讨论? 本组12例在疾病早期发生左室内径增大，8例病愈后恢复正常，4例发展演变为扩张型心肌病。近年来研究证明，扩张型心肌病的发病与病毒感染和免疫损伤有关，并且有人认为扩张型心肌病和病毒心肌炎是同一病理过程的不同阶段，感染早期是病毒直接侵犯心肌细胞，而后期则发生心室重构。提示我们早期应用药物干扰心肌纤维化是防止心肌炎向心肌病发展转化的手段之一。 1