局部光动力疗法在损容性皮肤病应用中进展.docVIP

局部光动力疗法在损容性皮肤病应用中进展光动力反应是在光敏剂和光辐射作用下所导致的依赖于氧化反应的一种组织反应。光动力疗法最初是作为治疗各种人类肿瘤的经验方法，现在该疗法不仅应用于非黑素细胞瘤，而且还用于痤疮、光线性角化病、基底细胞癌等损容性皮肤病的治疗。近十年来，光动力疗法在全世界得到了普及，其治疗需要光敏剂、光源照射及病变组织中的氧这三个条件同时存在。由于系统应用光敏剂使光毒性延长，故光敏剂药物在皮肤科倾向于局部使用。本文就光敏剂、光源及其临床疗效作如下综述。 1 光敏剂 最早用作光敏剂的染料如伊红或真曙红是用于治疗花斑癣、银屑病、传染性软疣、梅毒、寻常狼疮及皮肤癌等。20世纪70年代后期，Dougherty使用血卟啉衍生物来治疗皮肤癌，又一次掀起了光动力疗法的高潮。使用血卟啉衍生物的主要问题在于皮肤光敏性持续时间长达8周，由于血卟啉衍生物中存在大分子的四吡咯环不能透过皮肤，故不能在局部应用。因此Kennedy在1990年使用能透过表皮的小分子量卟啉前体5－氨基酮戊酸(5－aminolevulinic acid，5－ALA)或甲基氨基酮戊酸盐(methyl aminolevulinate，MAL)，这是光动力疗法在皮肤科应用的一个里程碑。 最近研究的焦点是研制和评估局部光敏剂的疗效，如凝血因子X的前体5－ALA或者MAL诱导的光敏性物质卟啉。这些化学制剂不会象系统应用卟啉及其衍生物那样产生强烈的全身表皮的光敏作用。MAL联合红光可治疗基底细胞癌和光线性角化病。5－ALA的盐酸化合物联合蓝光亦可治疗痤疮和光线性角化病。以5－ALA为基础的光敏剂自身并非是光敏的，而是通过优先蓄积在病变组织中的细胞内，并且选择性地在第X因子生物合成作用下代谢成光敏化的卟啉。相对血卟啉衍生物，第二代光敏剂仅对表皮具有光毒性。 2　光源 光敏性的卟啉在凝血因子X的合成过程中形成，它们可以在一定波长的光线下被激活。卟啉或相关的光敏性物质具有典型的吸收光谱，峰值约405nm。此外，在635nm还有吸收峰值，虽然这些峰值比在405nm处要小很多，但这段波长的辐射光源在红光光谱中具有很好的组织穿透力。试验比较发现，波长较短的光对鲍温氏病疗效较差，因此，只有红光被推荐用于皮肤肿瘤的光动力疗法。红光对厚度在2～3mm内的非黑色素瘤皮肤癌具有治疗作用，但更厚的皮损需要重复多次治疗或者在光动力疗法前先做好组织准备。 5－ALA或MAL无论是在激光还是在不连续光源的照射下都可以用于光动力疗法中。强脉冲光源结合Q开关595nm的光源在治疗光线性角化病方面可以达到和不连续光源同样的治疗效果。虽然没有符合卟啉理想的吸收光谱，595nm的长脉冲染料激光似乎对光线性角化病也有同样的疗效。 在局部光动力疗法中使用光源应是能同时完成大面积照射的光源。首选光源应该具有与ALA－或MAL－诱导的卟啉吸收光谱峰值相符的不连续光，无论是灯管还是发光二极管。通常选择对组织有破坏作用的剂量为100～150 J/cm2的580～700 nm波长广谱红光来治疗恶性肿瘤。对于具有更窄发射光谱，波长大约为30nm的发光二极管，其有效剂量相当低，大约为37～50 J/cm2，其光线强度不能超过200 mw/cm2，以免导致体温过高。对于炎症性皮肤病，推荐剂量为10～40 J/cm2，强度为50～70 mw/cm2的广谱红光。在照射期间，患者和医生应该戴防护眼镜，以免对眼睛造成损伤。 3　作用原理 光敏剂在靶细胞中聚集，吸收一定波长的光，吸收能量产生活性氧簇(主要是单态氧)。在适当剂量光线作用下，活性氧簇通过诱导坏死及细胞凋亡，间接刺激炎症细胞介质直接导致细胞和组织损伤，后续的低剂量光线通过诱导免疫调节作用可治疗炎症性皮肤病。因此，组织损伤主要受限于致敏细胞，不累及周围组织。迄今几乎没有关于5－ALA或者MAL致癌性的报道。长期在无毛小鼠身上局部使用5－ALA并给予蓝光照射，没有导致小鼠出现皮肤肿瘤。Stender指出反复的5－ALA光动力治疗对小鼠具有延迟的光致癌作用。 4　局部光动力疗法在损容性皮肤病中的应用 4．1　非肿瘤性皮肤病：对于非肿瘤性皮肤病的治疗目前缺乏临床经验。大量文献报道光动力疗法治疗寻常痤疮、局限性硬皮病、生殖器疣可取得很好疗效，且没有严重副作用。在部分病例报道中还观察到5－ALA光动力疗法在治疗光化性唇炎、硬化性苔癣、硬皮病等取得了很好的疗效。因此，光动力疗法可能对于非肿瘤性疾病的治疗也是个很好的选择。 光动力疗法治疗痤疮是基于丙酸痤疮杆菌中包含内源性卟啉，特别是粪卟啉。蓝光照射痤疮丙酸杆菌可激活细菌内源性卟啉，产生单态氧，破坏菌体。5－ALA被上皮细胞和皮脂腺吸收后，经过血红素合成途径代谢生成光敏物质原卟