巨大结节性甲状腺肿术中结节大出血预防及处理.docVIP

巨大结节性甲状腺肿术中结节大出血预防及处理doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.029? 摘 要 目的：探讨巨大结节性甲状腺肿术中结节大出血的预防与处理。方法：2003年～2008年6月手术治疗102例结节性甲状腺肿，其中5例巨大结节术中发生大出血，回顾性分析其术中处理方法的得失。结果：5例巨大结节术中出血300~1000ml，平均600ml。所有手术切口均偏小，且所有巨大结节均为混合密度，均行术中穿刺抽吸。结论：结节性甲状腺肿手术时切口要适当，混合密度结节不宜穿刺，在结节内结扎出血血管较为方便。 资料与方法 2003年～2008年6月我院手术治疗结节性甲状腺肿102例，其中5例合并甲状腺巨大结节，占同期手术治疗结节性甲状腺肿病人的4.9%，其中1例为先天性甲状腺功能低下。结节直经≤5.0cm 1例(20%)，5.0～10.0cm 3例(60%)，＞10.0cm 1例(20%)。结节位于甲状腺左叶2例(40%)，峡部1例(20%)，右叶2例(40%)，结节偏于腺叶上极2例(40%)，下极2例(40%)。5例病人均为女性，年龄23~50岁，平均46岁。就诊前病程2～10年。 临床表现：所有病例病程早期均表现为颈部增粗,渐次出现颈前甲状腺部位突出于皮下的孤立或多发结节，随吞咽上下活动，结节进行性增大。其中1例于剧烈咳嗽后结节突然增大，并伴有局部疼痛；均伴有程度不同的呼吸不畅感，1例逐渐出现声嘶，无饮水呛咳及呼吸困难；X线检查均示不同程度的气管受压或移位；超声多普勒：5例甲状腺结节均呈不均质回声；均无伴发甲状腺功能亢进，1例甲状腺功能低下，追问病史为先天性。 手术方法：所有病例均取胸骨上2cm围领状切口，长6.0～8.0cm，行甲状腺次全切除术3例(60%)，2例行甲状腺单叶、峡部切除+对侧叶大部切除术(40%)。因显露不佳，此5例均于术中行结节穿刺抽吸，使结节缩小以改善显露。 结 果 5例均发生不同程度的结节内出血，300～1000ml，平均600ml。手术时间显著增长。术后血红蛋白较术前明显降低。无死亡病例，1例术后短暂性饮水呛咳，治疗后缓解。 讨 论 结节性甲状腺肿，通常采取手术切除。对于巨大的结节性甲状腺肿，由于术中显露困难，增加手术风险和难度。如果处理不当可能引起并发症。术中结节内大出血是其少见并发症之一。本组5例巨大结节性甲状腺肿术中结节内大出血，术中处理上有许多经验教训值得吸取。 切口选择不当：部分甲状腺结节位于甲状腺上极或下极,如果手术切口均选择于胸骨上2～3cm，将使部分病例难以良好显露，势必增加手术风险和难度。本组5例病人的切口大致一致，均没有根据结节的位置作适当调整，从而不利于甲状腺的显露，术中必然过度牵拉，加重创伤。体现在本组病人在手术时间上明显延长，切口疼痛、吞咽疼痛等症状方面明显较其他结甲病人重，症状缓解时间比较长。 切口偏小：小切口不等于微创，反而可能是巨创。错误理解微创，片面追求小切口，而不根据甲状腺的大小适当调整切口大小，其结果只能适得其反，既加重了创伤，更为严重的是因不能满意显露而大大增加并发症风险。本组所有病例切口均偏小。因此术者为改善显露而行结节穿刺，期望结节缩小，结果导致结节内大出血。切口的大小必须以良好显露为前提。 麻醉方法选择不当：颈丛麻醉有时效果不够确切，尤其是巨大甲状腺肿因解剖结构的改变，阻滞点难以定位准确而达不到满意的麻醉效果。有时术者为防止术中误伤神经而需要病人保持清醒，以便随时让病人讲话以判断是否钳夹了神经而采取颈丛麻醉；有时术者担心气管插管全麻回病房后气道护理的问题而拒绝全麻，甚至为了减轻病人经济负担而采用颈丛麻醉。然而麻醉效果不好必然导致显露不佳，甚至导致术者心理上急躁冒进，增加手术创伤和并发症就在所难免。为防止并发症应以良好的暴露和解剖为基础，减轻病人经济负担应以良好的手术、顺利的康复为途径。 混合密度结节不宜穿刺：术中因结节巨大、麻醉不佳或结节位置过低或高，使得术者难以良好显露甲状腺，因而希望通过对巨大结节穿刺抽吸使其缩小达到目的。此法对于囊性结节是适宜的，然而对于混合密度的结节，可能导致结节内血管破裂，造成大出血。本组所有病例超声均示为混合回声的结节，穿刺后均发生结节内出血，出血量300~1000ml，平均600ml。因此，我们认为对于混合密度的结节不宜穿刺，尤其是在穿刺时不宜强力吸引；如必需穿刺，穿刺针不宜过粗，穿刺更不宜过深。 结节内出血的处理方法：如果穿刺结节时发现是新鲜血液应立即停止抽吸，迅速缝扎、压迫穿刺部位。此法多数情况下难以奏效，甚至会造成进一步出血和结节增大。此时要保持冷静，不要盲目用力压迫，以免造成气管塌陷、移位而导致病人呼吸困