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强化法律意识 提高病历书写质量【摘要】 深入了解病案在法律中的重要作用，分析病历书写过程中存在的各种缺陷问题及由此带来的不良后果，提出整改措施，使病案这一记录医疗过程的原始证据更及时、真实、完整、合法，为公正地、科学地解决医疗纠纷，事故以及诉讼案件发挥其独有的现实作用。 【关键词】 法律作用；病历书写质量；整改措施 病案属于专业技术档案，具有法律法规的性质。作为法律文件，病案不但能保障患者的合法权益，使患者在法律的监督下享受医疗机构的正常的医疗服务，而且能保障医务人员的正常工作秩序，使医务人员的合法权益不受侵犯。尤其是在刑事诉讼、医疗事故和医疗纠纷中，病案是不可缺少的原始证据资料，可作为评议、处理或判明责任的重要依据［1］。1 病案在法律中的作用 根据国家档案法的有关规定，病案属于具有可保存、可利用价值的医疗卫生科技档案，在医药卫生领域里有着不可估量的作用，同时病案具有法律法规的性质，在法律中承担着重要任务。 1.1 病案保障患者的合法权益不受侵犯 病案记录了患者在本医疗机构诊疗的全部过程，患者有权利获悉自己的病情发展，诊疗经过和检查结果、用药情况等相关信息，如果患者对这一过程有任何异议，可立即要求对病历进行复印，封存。特别是2002年《医疗事故处理条例》的颁布，对患者合法权益的维护提到了一个更高的层级。 1.2 病案保障医务人员的合法权益不受侵犯 法律虽然赋予了医生应用技术手段对患者进行治疗的权利，但对于医生这一神圣而特殊的职业来讲，它具有很强的不确定性，且医生的每一个细小的决定都关乎性命。如果诊疗过程中由于不可抗拒的力量造成病人病情的非正常发展，必然会造成病人的不理解，不信任，不配合，甚至患者由于不满治疗效果对医生大打出手，诉诸法庭。法律虽然规定患者有尊重医务人员的权益，配合治疗的义务，但医生最终能捍卫自己合法权益的有力武器仍旧是病案资料，因为病案在法律的制约下完成，具有法律效益。 1.3 病案保障医疗信息资料的质量 根据相关的法律法规，医师必须认真、全面、真实、客观、科学的填写病案资料，不得对其进行隐匿、伪造或销毁。作为患者，也有向医疗机构提供真实信息的义务，对自己的个人信息和过往病史，就医经过、用药情况等准确、全面的提供给医疗机构，只有医患双方的紧密配合，才能保证病案资料的真实、完整。 1.4 病案在刑事诉讼、医疗事故和医疗纠纷的作用更是重中之重，许多的刑事案件，要凭借病历来鉴定受害者的伤残程度，以此为依据来为施害者定罪量刑；对于一些医疗事故和医疗纠纷，我们更是需要以病历资料来辩别责任，从中调解，既要为患者着想，让患者理解，满意，又要维护医务人员的利益。2 病案书写中存在的问题及其不良后果 2.1 病历中病人的个人信息填写不全，缺项、错项等现象严重。患者姓名、年龄和性别填写错误；患者的身份证号和联系方式漏填或书写有误。由于此类资料的不健全，不规范，便没有充足的资料鉴别患者身份，保险、鉴定和相关的法律机构必定不能以此类的病历信息作为评判的依据，给患者的医保报销、保险理赔、伤残鉴定带来极大的麻烦［2］。 2.2 病历资料书写潦草，难以识别；出院诊断内容或格式不规范；辅助检查漏填；损伤中毒原因未写明；病理诊断和过敏药物未填写；病程完成不及时，重要的诊疗记录不详，初记内容与事实不符；各类检查化验单缺失或张冠李戴；护士在执行医嘱时查对不严，造成医护记录不一致等。以上种种原因都会造成病历记录过程的不真实，不仅不能为医疗、教学、科研提供真实、完整的资料信息，更不能作为医疗凭证为患者鉴别诊断，评判责任归属。使患者本应享有的合法权益受到侵害，为医患纠纷埋下隐患。 病案首页无科主任或主治医师及其他相关人员签字；无执业资格的医师越权签字；各类申请单和知情同意书缺少医患双方的签字。缺少医师签字的病历不具任何效力，而在无病人或其家属签字的情况下为病人实施重大的救治方案更是不受法律保护的，如：未经患者家属同意签字而对患者实施了某项手术，一旦发生不良后果，医疗机构就算毫无责任难辞其咎，百口莫辩。如果后果严重，患方诉诸法庭，医方更是被动。因此作为医务工作人员，就算是再忙，情况再紧急也要按规定办事，对自己进行起码的保护，以免因小失大带来不必要的麻烦。3 改进措施 3.1 强化培训 医务人员书写病历不认真，一个极大的原因是法律意识淡薄，没有认识到病案在法律方面的重要性，因此，我们可组织全院医务人员进行《医疗事故处理重要条例》等法律知识的学习，提高医护人员的法律意识、责任意识，使医务人员对病历书写的重要性的认识由感性上升到理性［3］；同时，就病案书写中容易发生的遗漏或错误的内容进行讨论，找出问题的关键，突出重点，共同解决问题。 3.2 医院成立质控小组，定期对本院归档或现行的病历进行抽查，并将检查结果及时反馈