微创侧脑室引流术配合腰椎穿刺术治疗早期重型脑室出血43例临床研究.docVIP

微创侧脑室引流术配合腰椎穿刺术治疗早期重型脑室出血43例临床研究摘 要 目的：探讨早期重型脑室出血的有效治疗方法。方法：尽早行患侧侧脑室穿刺引流+尿激酶灌注，术后第2天开始行腰穿脑脊液置换+地塞米松鞘内注射。结果：43例采用本法治疗的患者中，恢复良好的为20例(46.5%)，中残14例(32.6%)，重残4例(9.3%)，死亡5例(11.6% ) 。结论：早期应用此法治疗，能明显降低病死率及病残率，提高患者的生存质量。 关键词 脑室出血 侧脑室引流 尿激酶 脑脊液置换 资料与方法 对象：选择2004年2月~2005年9月我院治疗的重型脑室出血43例患者，男29例，女14例；年龄32~75岁；均有高血压病史，所有患者均在发病后24小时内入院治疗。入院时意识状态按Glasgow outcome scale (GOS)昏迷评分：GOS8分24例、GOS 8~10分19例；双侧瞳孔扩大11例、一侧瞳孔扩大8例；脑CT平扫：双侧脑室出血13例、双侧脑室加第三脑室出血15例、全脑室系统出血8例、单侧脑室出血7例；继发脑室质出血31例。按多田氏公式计算：其中出血量10ml17例，10~20m126例。出血部位：基底节出血22例、小脑出血9例。 方法：所有病例均在降颅压、维持水、电解质平衡、控制血压、保持呼吸道通畅基础上，于病后6~24小时内行侧脑室穿刺引流术。取卧位、备皮、消毒、铺巾、局部麻醉应用2%利多卡因加肾上腺素，必要时给予安定缓慢静推。穿刺点在冠状缝前和中线旁各2.0~2.5cm，选择合适的钻头安装于枪式电钻后，快速穿透头皮及颅骨后拔出钻头，取带侧孔硅胶管，内置套管针，自颅骨孔刺入颅内，平行正中失状面，指向两耳道连线进针4~6cm，可见血性脑脊液流出，退出套针，外接无菌引流袋，固定引流管高于侧脑室水平10~15cm。术毕后自引流管注入尿激酶3万U，脑室内灌注2次/日。缓慢引流脑脊液和脑室内积血，避免颅内压下降过快，术后严密观察引流管是否通畅，堵塞时应立即在无菌操作下调整引流管位置或少量生理盐水冲洗，引流时间根据脑脊液性状及脑脊液循环是否通畅、脑CT情况而定，一般引流5~8天。手术第2天脑脊液置换每次用生理盐水等量置换30ml后地塞米松10mg鞘内注射，一般隔日1次。根据脑CT复查结果，脑室内出血消失，第3、第4脑室、侧脑室大小正常。脑室引流出澄清脑脊液，腰穿时脑脊液无色透明，闭管24~48小时后无病情变化，拔除引流管。 结 果 所有病例均侧脑室穿刺引流后行脑脊液置换术,平均引流7天,脑脊液置换5次,平均住院3~4周。近期疗效观察手术后4天复查CT显示，43例中32例脑室通畅，第3、第4脑室及中脑导水管积血消失，仅两侧侧脑室后角残留少量积血;手术后8天复查CT时另11例显示积血基本消失。所有患者均未发现脑室积水。在3个月时按国际Glasgow outcome scale (GOS) 标准评分：良好20例（46.5%)；中残14例（32.6%)；重残4例（9.3%）；死亡5例（11.6%）死亡原因：脑疝2例、消化道出血1例，颅内感染1例，术后肾功能衰竭1例。 讨 论 脑室出血在临床上极为常见，重型脑室出血常规内科保守治疗及外科手术治疗效果均不理想，致死率、致残率较高。快速清除脑室内的积血，解除压迫、梗阻，避免脑血管痉挛，改善脑脊液循环，减少继发损伤，才可能挽救患者生命。侧脑室引流术通过建立脑脊液循环旁路，引流脑室内的血性脑脊液能够有效地缓解颅内压达到治疗脑室内出血之目的。在脑室内反复使用尿激酶灌注溶解血肿块与吸附在脑室壁上的血凝块，加快脑室内血肿的清除。清除了吸附在脑室壁上的小血块，恢复了因血块吸收脑脊液障碍的蛛网膜颗粒的功能，术后继发脑积水的发生率明显减少。术后第2天配合脑脊液等量置换加地塞米松鞘内注入，优点如下：①避免颅内压与蛛网膜下腔压力相差悬殊而腰穿诱发脑疝的可能性。②减少了流入脑表面蛛网膜下腔的血流量，从而减少脑血管痉挛的发生。③降低了蛛网膜颗粒阻塞和蛛网膜粘连致脑积水的发生率。④间接促进脑室系统积血的清除，解除了第3、第4脑室阻塞。⑤在进行腰穿脑脊液置换过程中，还能直接检验脑室系统通畅情况，为脑室引流的拔管提供可靠的依据。⑥使沉积在蛛网膜颗粒上的红细胞随脑脊液排出体外，清除了残余的红细胞，减少了因脑脊液吸收障碍引起的交通性脑积水的发生率。从而降低了患者的病死率。 结合本组病例,我们认为:①本病一经确诊,应尽早行侧脑室持续引流。因为此时尚未形成血凝块,有利于引流成功,早期穿刺可减轻高颅压对脑干、下丘脑的损害,有利于术后神经功能恢复。②对于重症脑室出血,均应采取侧脑室持续引流,有利于缓解急性梗阻性脑积水。③所使用引流管的内径应适中,以利于引流,本组使用4mm硅胶导尿管较为适宜