心电向量对下壁异常Q波诊断价值.doc

心电向量对下壁异常Q波诊断价值摘 要 目的：探讨心电向量图（VCG）对下壁异常Q波的诊断价值。方法：对104例平静心电图（ECG）Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波者行心电向量检查。结果：无下壁心梗病史患者，心电向量异常占43.14%，有病史者心电向量异常占88.68%,检出率明显高于无病史者，差异有显著性（P＜0.05）。结论：心电向量对下壁心梗合并左前分支阻滞及其他异常有鉴别诊断意义，是对心电图检查方法的重要补充和完善。 关键词 异常Q波 心电向量图 诊断 资料与方法 104例患者平静心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF三导联出现病理性Q波，年龄39～86岁，平均64.77±11.84岁。其中男58例，年龄39～86岁，平均64.41±12.55岁；女46例，年龄40～84岁，平均65.32±10.61岁。将其中明确诊断有陈旧下壁心梗病史者53例作为对照组，余51例无心梗病史者作为实验组。 方法：采用福田-4010型心电图机记录12导联同步心电图。同时采用Cardio-1200型多功能心电工作站的心电向量图记录仪记录心电向量；心电向量图采用佛兰克（Frank）校正导联系统，取仰卧位，描记额面、横面及右侧面向量环，进行操作前让患者先静卧数分钟以放松，采样时间设定为120秒，图像由仪器直接描记并打印。 统计学处理：本组资料为计数资料，采用X2检验。 心电图诊断陈旧性下壁心肌梗死标准[1]：有明确下壁心肌梗死病史或Ⅱ、Ⅲ、aVF三导联均出现病理性Q波（Q时限0.04秒，振幅1/4R），Q波ⅢⅡaVF,排除心肌病等情况后确诊。如Ⅲ、aVF出现病理性Q波，深吸气后Q波无变化，则有可能为陈旧性下壁心肌梗死，但其特异性低于Ⅱ、Ⅲ、aVF均出现病理性Q波；单独Ⅲ导联出现病理性Q波，不作为下壁心肌梗死的依据。 心电向量图诊断陈旧性下壁心梗标准[2]：①额面QRS环初段向量主要偏左上，呈顺时针向转动，运行时间≥25毫秒；②额面QRS环初段左上力≥0.2mV（左上力：额面QRS环初段向上部分与X轴左侧相交处的振幅），最大向左上向量≥0.25mV；③QRS初段向上指数＞0.15（向上指数=初始上向力/最大下向力）；④额面QRS环最大向量角度＜10°，离心支呈顺时针方向运动；⑤右侧面QRS环起始向量向上移位，其在上方的时间≥25毫秒，向上向量振幅也相应增高；⑥额面QRS环归心支有蚀缺。具备以上2条或2条以上即能诊断。 心电向量图诊断下壁心梗合并左前分支传导阻滞标准[3]：①额面QRS环初段向量偏上，呈顺时针向转动，运行时间≥25毫秒；②额面QRS环初段向量可指向下，但接着离心支即向上移位，且呈逆时针方向运动，大部分环面积位于左上象限；③右侧面QRS环 起始向量向上移位，但运行方向不一致。 结 果 心电向量正常与异常情况：无下壁心梗病史患者心电向量异常检出率明显低于有病史者，两者有显著差异,P＜0.05。但在无下壁心梗病史患者中,心电向量异常者也占43.14%，说明心电向量可作为心电图的一个补充检查手段；同时可准确鉴别下壁心梗合并左前分支阻滞及其他异常。 讨 论 常规心电图诊断急性下壁心梗并不困难，问题是在梗死愈合后，ST 段甚至T波的异常变化都已消失，只凭Ⅱ、Ⅲ、aVF导联做诊断，是非常困难的，即使QⅢ振幅大于RⅢ的1/4或1/2、时间≥0.04秒，误诊机会仍很多。本组中即有下壁心梗者Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的Q波消失，成为rs或rS型。若患者合并左前分支传导阻滞或右心室肥厚，往往会被心梗的图形所掩盖，这就更增加了漏诊、误诊的机会。根据心肌梗死心电向量发生机制，由于心肌坏死处不能除极，无电动力(即无除极向量)，而心电向量环是由心肌除极时各瞬间综合向量所构成的，坏死区无电动力(除极向量)和相对应区域的电动力(除极向量)相对抗，使坏死区的瞬间综合向量与坏死区方向相反，即背离坏死区。故向量环中相当于坏死区这段时间内，出现方向、方位、转向异常及缺损等改变。下壁即左心室的膈面和室间隔的后下部，由右冠状动脉后降支供血，如果此处血供障碍发生梗死，则引起向下的除极电力消失，致使QRS环初段向上方移位。其特点主要表现在额面，因坏死区向量背离探查电极，因而在心电向量图额面上形成一个QRS环初段左上力≥0.2mV、向左上向量≥0.25mV的量，其高度反映外层心肌坏死的深度，宽度则反映心室内传导速度；而属生理性Q波的患者，向量图初始段可能向上，但心肌未发生坏死改变，就不会影响除极速度，所以运行时间、振幅、向上指数均应在正常范围；如果是陈旧性心梗的心电向量，则反映为多处指标异常。有些下壁发生心梗的患者，由于各种原因未到医院就诊，以后在心电图检查中下壁区域呈现异常Q波且经深吸气后无变化；而有些患者心电图长期呈现下壁区域异常