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心脏病患者施行非心脏病手术麻醉问题探究[摘要] 通过对我院64例心脏病患者麻醉方法进行调查研究,探讨老年心脏病患者非心脏手术麻醉处理的特殊性。心脏病非心脏手术老年患者,术前充分的准备,选择合适的麻醉方法,加强麻醉管理和维持心肌氧供需平衡,是降低手术麻醉风险的重要措施。 [关键词]心脏病患者;非心脏手术 [中图分类号] R614[文章标识码]A[文章编号] 心脏病患者施行心脏手术后,其病变得到根治,病理生理情况可改善,血流动力学易于维持稳定,而心脏病患者施行非心脏手术,原有疾病所致的病理生理改变未得到纠正,手术创伤和应激反应可加重心脏的病理生理改变,使术中血流动力学难以维持稳定,易出现并发症和意外。因此,心脏病患者施行非心脏手术,麻醉管理难度大,风险大,麻醉医师压力大。是目前我们面对的主要难题。对我院的64例心脏病患者非心脏手术麻醉处理情况进行分析,报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料 从我院患者中挑选64例进行调查,其中男28例,女36例,平均年龄73岁。择期手术45例,急诊手术19例。ASAⅠ-Ⅱ级17例,Ⅱ-Ⅲ级41例,Ⅲ～Ⅳ级6例。术前明确诊断,患有冠心病者45例,高血压并存左室肥厚、左室扩大或冠心病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)35例,广泛心肌供血不足33例,完全性右束支和左束支传导阻滞9例,房早4例。 1.2术前检查及临床意义 术前检查及其临床意义应全面询问患者的现病史、既往病史,进行相关的体格检查,核查各项临床检验、器官功能检查的结果及评估其临床意义。术前应做下列检查:①心电图(ECG);②胸部摄片及肺功能检查;③脉搏血氧饱和度(SaO2);④超声心动图(UCG)。 1.3麻醉方法选择 常规术前30min肌注地西泮10mg、阿托品0.5mg。入室后开放静脉行硬膜外穿刺T7-8或T8-9,头侧置管。确定导管在硬膜外后试注试验量利多卡因,观察5min,无脊麻征象后注入局麻药8ml(局麻药为1%利多卡因加0.2%地卡因)。此后行全麻诱导,诱导采用咪唑安定0.04 mg/kg、异丙酚2 mg/kg、芬太尼2 g/kg、维库溴铵0.1 mg/kg,气管内插管。麻醉维持为硬膜外腔每隔45min注入局麻药4ml,同时以异丙酚2～3 mg/(kg#8226;h)泵入,间断静注维库溴铵维持肌松。常规监测血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)和心电图变化。术后均用镇痛泵维持镇痛,72 h后拔出硬膜外导管停止镇痛。 2结果 所有患者术中生命体征平稳,麻醉效果满意,联合麻醉中全麻药用量明显减少,术毕所有患者安返病房。 3讨论 高龄心脏病患者非心脏手术麻醉方法选择非常重要。行下腹部以下部位手术的病人,硬膜外阻滞可以达到阻滞区域范围内完善镇痛,且对全身干扰尤其对呼吸系统的影响较小。行下肢和下腹部手术病人,有97.7%的病人选择椎管内麻醉,虽大部分病例有血压下降,但经扩容和应用血管活性药物,基本能得到及时有效的纠正,仅有34%病例血压下降较明显,且持续较长时间,处理较为复杂。但对全身状况较差,长时间卧床,特别是伴有心脏传导阻滞和心功能不全的病人,仍应慎用椎管内麻醉。上腹部手术创伤大,牵拉内脏等引起应激反应不能被硬膜外阻滞抑制,加之老年人迷走神经反射亢进,易出现血压下降和心率减慢,选择全麻气管插管既便于维持适宜的麻醉深度及血液动力学的稳定,抑制术中各种应激反应,又能充分供氧,维持心肌氧供需平衡。 4患者病状的麻醉处理要点分析 4.1高血压 高血压在围术期的主要风险在于:①对应激亢进,对麻醉及心血管药物产生异常血压反应。②在脊麻及硬膜外阻滞后有出现严重低血压的可能。③心脑血管病变及肾功能受损所致的潜在意外。 麻醉处理要点有:①注意控制血压。术中可保持血压略低于术前水平,波动范围不超过原来血压水平的20%,并保证冠脉、脑和肾的灌注。②气管插管应激反应可能较严重。诱导时可适当增加阿片类药物剂量,采用加深麻醉、应用短效降压药(尼卡地平)和/或β受体阻滞药(艾司洛尔)等方法可减轻此现象。③绝大多数麻醉药物均可考虑使用。但氯胺酮可增加心脏做功、升高血压,对患者不利 4.2冠心病心肌缺血 冠心病患者麻醉的要点在于保持心肌氧供应/氧消耗的平衡。①避免心肌氧供量的减少:避免能引起冠脉血流量减少的一切因素如低血压、心律过快、冠脉痉挛等。保持PaO2、PaCO2及呼气末CO2正常。②避免心肌氧耗量的增加:适度的舒张压和较慢的脉率可降低氧需。有资料显示,心率70-110次/min时,心肌缺血发生率为30%～35%;当心率增快超过110次/min时,则心肌缺血发生率可提高到63%。 总之,手术是治疗的主要手段,而麻醉是手术成功的先决