急性有机磷农药中毒并发中间肌无力综合征48例抢救体会.doc

急性有机磷农药中毒并发中间肌无力综合征48例抢救体会摘 要 目的:探讨急性有机磷农药中毒(AOPP)致中间综合征(IMS)的原因及治疗经验。方法:IMS患者采用机械通气+胆碱酯酶复能剂治疗。结果:48例抢救成功45例,3例死亡。结论:机械通气+大剂量胆碱酯酶复能剂冲击疗法具有优越性。? 关键词 中毒 资料与方法? 2002年8月～2007年8月收治AOPP患者48例,男14例,女34例;年龄25～57岁,平均36?3岁;服药量10～320ml;中毒后就诊时间0?5～24小时,平均3小时。诊断符合文献标准。均进行洗胃,33例进行血液灌流患者均处于浅昏迷或意识清醒状态,颈曲肌无力,饮水发呛,声音嘶哑,四肢麻木,抬头困难,胸闷,憋气,呼吸浅快,鼻煽,表情淡漠,发绀,肩外展障碍,斜视,睑下垂,咳嗽无力,腱反射减弱或消失。出现呼吸衰竭时间,距胆碱能危象后46～148小时,平均75小时,距阿托品减量后56～158小时,平均82小时。行气管插管48例,插管时间2～8日;呼吸机辅助呼吸48例,6～14小时后恢复自主呼吸,胆碱酯酶(chE)活力恢复正常2～4日后脱机。测chE活性30%者6例,15%者33例,0者9例。心电图示窦性心动过速38例,缺血改变5例,余无变化。血气分析示PaO?2均80kPa。神经肌电检查示反应波幅进行性递减,类似重症肌无力。? 治疗方法:均给予抗胆碱能药达阿托品化(24小时内给予足量,随后用微量泵维持72小时)。均应用复能剂,采用利尿剂12例。出现IMS时采用复能剂冲击剂量。? 结 果? 3例死于严重合并征(溶血性贫血1例,急性肾衰1例,呼吸道感染1例),45例治愈。? 讨 论? 研究发现,IMS的发生??[2,3]?与以下因素有关:与AOPP病情轻重有关,病情越重,骨骼肌麻痹发生率越高;与大剂量应用阿托品有关;与胆碱酯酶复能剂应用不足有关;与胆碱能危象时肌肉的损伤有关;而与引起中毒的有机磷的种类无关。有作者取肋间肌组织作胆碱酯酶染色,显示运动终板血chE有显著抑制作用,出现肌肉麻痹的主要是骨骼肌,特别是呼吸肌麻痹,可累及颅神经的运动神经,尤其是膈肌为主要受累器官。? 突出症状:肌无力,呼吸肌麻痹,呼吸衰竭或伴有胸闷、心慌。主要出现呼吸浅表,但频率不成比例增快,有发绀、低氧血症,而呼吸窘迫症状不明显。出现呼吸肌麻痹表现后,可在短时间内发生呼吸骤停,加大阿托品用量无助于呼吸肌功能的改善。自主呼吸功能恢复时间晚于血清chE的恢复,加大复能剂有效,但即时表现不明显。? 病因:洗胃不彻底,尤其是氧化乐果、马拉硫磷、久效磷、敌敌畏、甲伴磷。死亡多由于未能识别先兆症状,不恰当使用大量呋塞米和50%葡萄糖,这是因为合成Ach的乙酰辅酶A主要来源于葡萄糖分解的中间产物丙酮酸在线粒体内的氧化脱羧,可能与体内的Ach合成有关。另外阿托品撤得太快,插管上呼吸机不及时也是常见死亡原因之一。? 治疗:主要防治呼吸肌麻痹所致的呼吸衰竭。48例均及时行气管插管给予人工呼吸机械通气,直到自主呼吸完全恢复。按体重计算呼吸机潮气量为6～8ml/kg。突击剂量氯磷定治疗:采用赵德禄等报告的给药方案。氯磷定日平均用量为10g左右;然后给予氯磷定1g/4～6小时,维持至脱呼吸机后2～3天。但认为改善肌力作用非即时发生,呈渐进性对抗。因而治疗中应观察胆碱酯酶,以保证其在50%以上,并动态观察肌力、肌张力、腱反射等。? IMS明确诊断后,首要的措施是呼吸支持治疗。机械通气是救治呼吸衰竭安全有效的手段。小潮气量通气(5～6ml/kg)可避免肺泡过度扩张,出现呼吸肌对抗或自主呼吸出现时要及时调整为间歇或主动呼吸;合理把握拔管时机:生命体征平稳后停机观察1～2天,观察期间应加强气道的湿化,防止痰痂,若呼吸平稳,血气分析正常,即可拔管。其次是合理应用复能剂是治疗过程中重要的一环,应在呼吸支持治疗的前提下给予突击量氯磷定治疗。再次,达阿托品化后,采用微量泵维持阿托品用量。阿托品维持用量以达阿托品化时用量多少和实际情况决定。有报道认为:在给予机械通气、突击剂量复能剂治疗及阿托品的同时,给予肝泰乐解除有机磷农药中有机溶剂的毒性治疗和营养支持治疗均有利于患者症状的改善。? 参考文献? 1 王汉斌,黄韶清,赵德禄.有机磷农药中毒引起中间型综合征的现状.国外医学#8226;军事医学分册,1995,(12):4.? 2 黄明康,钱德才,梁云金.38例急性有肌磷中毒血清酶学改变及临床意义.中国危重病急救医学,1997,9(9):527.? 3 赵德禄.宋尚明.李明秀.等.突击量氧磷定治疗急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹76例观察.中华内科杂志,2000,39:655-657.? 4 王汉