急性重症胆管炎34例诊疗体会.docVIP

急性重症胆管炎34例诊疗体会摘 要 目的：探讨34例急性重症胆管炎(ACST)患者的诊断与治疗。方法：对1996年1月～2006年12月34例急性重症胆管炎患者的临床特点及治疗方法进行回顾性分析。结果：行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术20例，行胆总管切开取石、T管引流术10例，行胆总管空肠袢式吻合术3例，单纯行胆囊造瘘术1例；治愈30例,死亡4例,原因为术后感染性休克,多器官功能衰竭(MSOF)。结论：治疗的关键是加强抗休克,争取早期手术,手术力求简单、有效。 关键词 急性重症胆管炎 手术治疗 资料与方法 我院1996年1月～2006年12月收治的34例急性重症胆管炎手术治疗患者，本组34例中,男26例(占76.5%),女8例(占23.5%),年龄38～78岁,平均52岁,其中60岁以上患者19例(占55.9%)。既往有1次胆道手术史者6例,2次手术史者2例。病程9小时～6天。所有病例均经B超或CT检查证实有肝内外胆管扩张及胆囊肿大。有并存疾病者20例(占58.9%),其中心血管疾病14例次,慢性支气管炎肺气肿7例次,糖尿病2例次，肝硬化4例次。梗阻原因：肝胆总管结石29例，胆总管下段炎性狭窄2例，壶腹周围癌3例。按钟大昌[1]的分级及治疗标准，Ⅰ、Ⅱ级28例，Ⅲ、Ⅳ级6例。 临床表现：所有患者入院时均存在腹痛、寒战发热、黄疸等典型的Charcot三联征，伴有中毒性休克16例，有神志改变6例。体温＞38.5℃28例，＜37℃2例；白细胞＞15×10?9/L 26例，＜10×10?9/L 3例；肝肾功能异常32例次；有严重的水、电解质功能紊乱及酸碱平衡失调18例次。 治疗方法：本组34例患者，均在积极抗感染、抗休克、纠正水电解质酸碱平衡失调，并做好术前准备后，行手术治疗。根据病因行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术20例，行胆总管切开取石、T管引流术10例，行胆总管空肠袢式吻合术3例，单纯行胆囊造瘘术1例。 结 果 全组治愈患者30例(占88.2%)，死亡4例(占11.8%)，死亡者年龄均大于60岁,死亡原因为术后感染性休克,多器官功能衰竭(MSOF)。 讨 论 本组老年患者虽都有右上腹疼痛，但有典型胆绞痛者仅占65%，且部分老年患者无发热及白细胞不升高，死亡者年龄均大于60岁，分析其原因为高龄病人反应迟钝，腹壁松弛，临床表现与实际病理改变不符，故老年ACST患者不一定完全具备Reynold五联征。 1983年，中华医学会外科学会在重庆召开的胆石病会议上制定了以下诊断标准：急性胆管炎病人出现休克或有以下2项以上症状者，①精神症状，②脉博120次/分，③白细胞计数20×10?9/L，④体温39℃或36℃，⑤胆汁为脓性伴有胆管压力明显增高，⑥血培养阳性，即可诊断为ACST[2]。 手术时机：ACST病程中患者多伴有严重的水电解质紊乱、感染性休克、肝肾功能不全等并发症。早期应采取积极、快速、有效的抗休克治疗，力求休克能在短时间内得以纠正，这对提高ACST的治疗效果，降低死亡率具有重要意义，但不能过分强调需完全纠正休克。经积极抗休克等治疗后，若病情有所好转即应把握手术有利时机，及时行手术治疗。不应把年龄及并存疾病视为手术禁忌症，致使病人病情突然加重或出现严重并发症时才勉强手术。 手术方式：ACST的基本病理改变是胆道急性梗阻和化脓性感染,治疗处理的关键是加强抗休克，积极创造条件，及时有效解除胆道梗阻、迅速减少胆道压力、充分引流胆道及彻底消除感染源，手术方式以简单、快速、有效为原则[3]。 对Ⅰ、Ⅱ级患者,适当考虑进行较彻底的手术方式；而对Ⅲ、Ⅳ级患者,手术以减压引流胆道为目的,至于残留结石等其他问题,待以后行二期手术。 对于胆道下段肿瘤，采用胆总管减压引流再择期行二期手术，应尽量避免选择单纯的胆囊造瘘术。 近年来开展的经皮肝穿胆管引流(PTCD)，经内镜鼻胆管引流(ENBD)或经内镜逆行胆管引流(ERBD)，对缓解胆管内高压，控制胆管感染有一定疗效，使部分患者避免了急诊手术的风险。 重视老年患者的围手术期处理：老年人生理上的一个显著特点是心肺储备功能差，对应激反应的承受能力下降，重要脏器代偿功能减弱，抵御感染的能力降低，且老年患者多伴有心血管系统、呼吸系统及代谢性疾病,特别容易发生器官功能不全，预后较差，如不积极处理，均将对病情进展产生严重的不良影响。 加强抗感染治疗,防治并发症：ACST对机体损害严重持续,部分患者存在有多系统和器官的功能不全,其损伤机制主要是内毒素所致的内脏器官微小血管功能障碍，即使胆道梗阻解除以后，内脏器官的功能损害仍未停止[4]，因此我们应高度重视,在积极抗休克、手术引流的同时,要加强抗感染治疗,早期大剂