慢性肾病蛋白尿之中医证治概略.doc

慢性肾病蛋白尿之中医证治概略关键词：慢性肾病　蛋白尿　中医药疗法　文献综述 蛋白尿为慢性肾病的一个重要症状，中医无“蛋白尿”一说。因多见头面四肢乃至一身俱肿，尿液混浊，气短乏力，腰背酸痛，故可属中医之“水肿”、“尿浊”、“虚劳”、“腰痛”等范畴。西医常运用糖皮质激素、细胞毒类及免疫抑制剂等治疗，往往诸法用尽，徒见毒副作用，却仍难治愈，而中医药治疗每可增效减毒，故中医药治疗慢性肾病蛋白尿具有一定优势。现将相关文献整理综述如下。 1、病因病机 西医所言蛋白质，亦如中医古籍记载之“精气”、“精微”。精者身之本，宜藏不宜泄。关于蛋白尿的病因病机，多数医家认为脏腑虚损贯穿始终，为蛋白尿形成之源宗。其中，又以脾肾二脏最为重要。沈氏认为脾肾亏损，肾不藏精、脾不摄精或脾不升清，均可致精气失布，精微下泄而出现蛋白尿，且脾肾虚损可见于病变全过程。人体是一有机整体，各脏腑之间相生相克、制化胜复。如肝失疏泄可至肾不藏精，肝郁乘脾亦可致脾不摄精，肺气膪郁则宣降不利，三焦通调失常，水谷精微不得归于正道，则径走膀胱下泄而成蛋白尿。风性开泄，若外感风邪，腠理开泄而汗出，则精气不固，蛋白外泄。“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，……传为肘肿……名曰风水”(《内经)。刘河间曰：“小便浑浊，皆属于热。”盖湿邪抑或外感抑或内生，郁而化热，湿热为患，阻遏气机，既可困于中焦致脾不升清，又可扰乱下焦使肾失封藏，产生蛋白尿。邹氏还认为常用激素治疗的患者，因激素干扰体内阴阳而出现偏虚偏盛现象，甚至可使原有之湿热证迅速火化，出现热毒内盛的表现。此外，王氏提出“善行数变”的风邪与“缠绵难愈”的湿邪相合，成为风湿，内扰至阴，在慢性肾病中是最常见、最重要的病因和证候。风湿内扰，则患者尿中泡沫增多，出现大量蛋白尿或血尿。呙氏认为本病初期邪扰即瘀、久病入络必瘀。“血不利则为水”(《金匮要略)。瘀阻肾络，精气不得畅流而外溢，亦成蛋白尿。蛋白尿之病因病机，虽纷繁复杂，然简而言之以虚、实二字概括。虚证主要为脾肾等脏腑虚损，实证主要为风邪外侵、湿热内蕴、风湿内扰、瘀血内阻。因虚犯实，因实致虚，虚虚实实，缠绵难愈。 2、辨证论治 2.1从虚证论治：王氏治慢性肾炎蛋白尿主张益气养阴、补肾健脾，投以益肾汤加减。刘氏亦注重调理脾肾，常用参苓白术散加白豆蔻、焦三仙、泽泻、芡实等治疗蛋白尿。时氏更细分为偏脾虚，方用香砂六君子汤、参苓白术散、黄芪大枣汤；偏肾气虚，用五子衍宗丸合水陆二仙丹、桑螵蛸散；偏肾阴虚，用六味地黄丸、左归丸加减；偏肾阳虚，用金匮肾气丸、右归饮；兼肝郁，用柴胡疏肝散、逍遥散；兼肝阴不足，用四物汤加牛膝、枸杞子或杞菊地黄丸。时氏还认为慢性肾炎易感冒的病人，长期服用玉屏风散有利于蛋白尿的改善。董氏、陆氏等认为肾炎病久，肾失固摄，往往应加用收敛固精药。此法对慢性肾炎蛋白尿轻中度者以及隐匿型肾小球疾病、单纯蛋白尿者效好，对尿蛋白量较大、或尿蛋白选择性差者效欠佳。 2.2从实证论治：肖氏、罗氏等治疗因风邪袭肺而致蛋白尿者，偏风寒用荆防败毒散加减，或以麻黄汤加羌活、苏叶等；偏风热用桑菊饮、银翘散加减，或用麻黄连翘赤小豆汤合五苓散加减；偏风湿用羌活胜湿汤加减，或用独活寄生汤加雷公藤等。赵氏在辨治慢性肾炎时常加用荆芥、防风、桔梗等宣肺之品。刘氏口朝认为“湿热不除，蛋白难消”，上焦湿热者治宜宣化湿热；实热火毒者治宜清热解毒；中焦湿热者治宜清化湿热；湿热下注者治宜渗利湿热。李氏治疗蛋白尿属湿热内蕴，初病者选用金银花、淡竹叶、蝉蜕、荆芥等轻清之品以祛风清热，久病者常选用玉米须、白茅根、石韦等，既可淡渗利湿又可清解热邪，而较少用黄连、黄芩、黄柏等药，以免损伤脾肾，助湿留滞，或伤阴耗血，损伤肾络。邹氏善于治未病，对于即使没有明显热证的慢性肾炎患者，亦常选清热利湿药以阻止湿热的产生。现代药理研究表明：清热利湿药不但有抗菌、抗病毒作用，还可以通过调节免疫功能，抑制炎症反应，从而改善组织损伤。王氏认为慢性肾病之蛋白尿，有相当部分乃由“风湿内扰”所致，风性开泄，导致大量精微外泄，而湿性缠绵，又使疾病延绵难愈。根据“风能胜湿”理论，应用祛风湿药更为有效。常用组方有防己黄芪汤、防己地黄汤。中药可选雷公藤、火把花根、青风藤等，亦可选用其提取物，如雷公藤多苷片、火把花根片等。现代药理研究表明：此类药物具有抑制体液免疫和细胞免疫，改善微循环，增强肾上腺皮质功能等作用。对久治效果不甚明显的蛋白尿，王氏认为全虫、地龙、乌梢蛇、水蛭等活血通络药，能有效地减少尿蛋白。赵氏反对温补，主张以凉血化瘀、泄热排毒为基本治则，常用赤芍、丹参、紫草、小蓟、生地榆等。王氏治疗肾陛水肿瘀血证，针对瘀血本身，分活血、逐瘀、消瘕三层次。现代药理研究发现：活血化瘀药有改善血液循环、清除免疫复合物、吸收增生病灶、抑制肾小球纤