急性出血坏死性胰腺炎整体护理.doc

急性出血坏死性胰腺炎整体护理作者单位：463000 河南省解放军159医院 通讯作者：张晓香 【关键词】 急性； 出血坏死性胰腺炎； 护理 急性出血坏死性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是非常严重的外科急腹症之一。其病情凶险，发展迅速，并发症多，病死率极高。笔者所在科自2005年1月以来，共收治SAP患者39例。经过精心治疗，并配合以患者为中心，以护理程序为基础，注重护理质量和护理的连续性，重视健康教育和心理护理的整体护理［1］，38例患者治愈出院，死亡1例。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组患者39例，男23例，女16例，年龄22～79岁。其中合并胆总管结石16例；慢性支气管炎1例；心脏病、高血压3例；糖尿病5例；成人呼吸窘迫综合征（ARDS）4例；休克7例；多脏器衰竭3例。治愈38例，死亡1例。 1.2 治疗方法 均采用手术治疗，其中行胰腺坏死组织清除、胆总管切开取石、T管引流术16例；胰腺坏死组织清除、胃造瘘、空肠造瘘、腹腔引流术14例；胰腺坏死组织清除、腹腔引流术9例。 2 主要护理诊断及护理措施［1］ 2.1 恐惧 与死亡威胁、疼痛有关。护理措施：（1）在患者面前表现出镇静与自信，对患者态度要和蔼；（2）鼓励患者表达内心感受，了解恐惧的原因；（3）在住院治疗及预后方面提供积极意义的信息；（4）允许陪护陪伴，并给予抚摸与安慰；（5）遵医嘱应用镇痛剂并观察其药效（禁用吗啡）。 2.2 潜在并发症――出血 与应激性溃疡、局部组织被胰液腐蚀有关。护理措施：（1）严格监测生命体征变化；（2）建立静脉输液通路，按医嘱补充血容量及维持水、电解质平衡，预防休克；（3）保持引流通畅，防止引流管扭曲、受压、折叠，并定时挤压，准确观察记录引流液的颜色、性质、量，发现异常及时报告医生；（4）有出血现象时，安慰并关心患者，让其安静，绝对卧床休息；（5）观察呕血及黑便情况，并准确记录；（6）对需要止血的患者，积极做好术前准备；（7）及时清除一切血迹，做好口腔护理及会阴擦洗。 2.3 潜在并发症――成人呼吸窘迫综合征 与肺泡萎缩，肺间质水肿，出血、灶性肺泡塌陷、肺不张有关。护理措施：（1）嘱患者绝对卧床休息，减少外界不良刺激；（2）密切观察呼吸的变化，如有异常及时报告医生；（3）严密监测中心静脉压、血气分析值，随时了解SaO2、PaO2等变化情况；（4）保持呼吸道通畅，保证氧气顺利输入；（5）必要时配合医生行气管切开或气管插管，呼吸机辅助呼吸；（6）准确、及时遵医嘱给予药物治疗；（7）准备好一切急救药品及器材，以备及时取用。 2.4 疼痛 与手术腹部引流管牵拉有关。护理措施：（1）根据手术疼痛的Price-Henry评分法［2］：1～3分的患者给予分散注意力的放松技术，如深呼吸、听音乐缓解疼痛，协助和指导患者咳嗽时用双手按压伤口局部，深吸气时咳出痰液。4分的患者给予镇静剂并观察止痛效果；（2）血压平稳后协助患者取半坐卧位，降低腹壁张力，减轻切口疼痛；（3）妥善固定引流管，防止因引流管移动而致牵拉疼痛；（4）加强生活护理，协助患者翻身、咳嗽、进食、入厕。 2.5 清理呼吸道低效 与全麻后痰黏稠、痰量多、切口疼痛、体质虚弱、咳嗽无力有关。护理措施：（1）向患者及家属解释清理呼吸道分泌物的重要性以取得配合；（2）教会患者正确咳痰技巧和深呼吸的方法；（3）协助患者经常更换体位并给予叩背促其排痰；（4）痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入，2次/ d；（5）患者疼痛时及时对症处理；（6）观察痰液的颜色、性质及量，必要时送检痰液，了解患者有无肺部感染。 2.6 营养失调 低于机体需要量，与营养物质吸收障碍、机体消耗大、长期禁食有关。护理措施：（1）向患者及家属解释造成营养不足的主要原因及处理方法；（2）遵医嘱执行全胃肠道外营养（TPN）；（3）遵医嘱执行肠内营养（TEN）；（4）观察患者应用TPN或TEN后营养状况及改善情况；（5）遵医嘱做好各项生化检查。 2.7 有体液不足的危险 与摄入不足、丢失过多、持续胃肠减压有关。护理措施：（1）保持静脉输液通畅，必要时协助医师进行深静脉插管，以监测中心静脉压；（2）准确观察记录24 h出入水量及每小时尿量、尿比重，以调整输液量；（3）严密观察生命体征变化，有异常时及时报告医师；（4）保持各引流管通畅，观察引流液量、颜色、性质，并记录；（5）口渴时向患者讲明其原因，并用湿棉签湿润嘴唇。 2.8 有口腔黏膜改变的危险 与禁食时间过长、体温过高、营养状况差、口腔不卫生有关。护理措施：（1）向患者介绍口腔清洁的方法及其意义，用生理盐水棉球擦洗口腔，口唇干裂者?石蜡油或唇膏保护；（2）随时评估患者口