急性坏死性胰腺炎介入治疗.doc

急性坏死性胰腺炎介入治疗137400内蒙古兴安盟人民医院? ? 急性坏死性胰腺炎（ANP）是临床上常见急腹症之一，发病急骤，临床过程凶险，并发症多，死亡率极高，过去认为应早期手术治疗，清除坏死组织并引流胰液。但由于手术治疗仍有较高并发症和死亡率，现趋向于保守治疗，而经动脉药物灌注可大大提高局部药物浓度，取得较好疗效。我院采用介入治疗ANP12例，现报告如下。? 资料与方法? 临床资料：本组ANP患者12例，男8例，女4例，年龄35~64岁，平均46岁。发病前暴饮暴食7例，既往有胰腺炎史2例，1例无明显诱因，全部病例均行CT检查和相关生化血液检查，按Bank标准确诊为ANP，并在2天内行动脉内灌注治疗。? 治疗方法：在X线监视下用Seldinger法经股动脉穿刺，将5F单弯导管或Cobra导管，按CT所示病变部位，置导管尖端于腹腔动脉、脾动脉或胃十二指肠上动脉，插管成功后，导管固定在穿刺部位，连结输液泵24小时持续药物注入，同时实施胃肠减压和静脉高营养等支持治疗，动脉灌注药物为5-Fu、复方丹参注射液、地塞米松以及抗生素，5-Fu总量不超过4.0。为预防或控制胰腺坏死后继发感染，导管每保留5~7天后，更换1次导管或从另一侧股动脉重新穿刺插管，直到胰腺炎得到控制，拔管或更换导管后对导管尖端进行细菌培养，病情稳定后复查CT，观察治疗效果。? 结果? 本组介入治疗12例，8例插管于腹腔动脉，2例于脾动脉，2例于胃十二指肠上动脉，均获成功，无因置管引起严重并发症，在保留导管期间没有发生导管移位，2例导管3天后堵塞，用注射器疏通后恢复通畅，留置导管6~14天，平均10天，患者症状得到缓解，血淀粉酶在注药第2天降为正常，腹痛当天开始减轻或消失，1例因发生假性囊肿感染手术引流，没有1例出现因应用5-Fu而引起白细胞降低。? 讨论? 过去提倡一旦发生ANP立即清除坏死组织，但由于较高的并发症和死亡率，现趋向保守治疗，使ANP的并发症和死亡率大大降低，1993年Johnsou发现5-Fu能阻止胰腺自我消化作用，此后用5-Fu治疗ANP广泛应用于临床，5-Fu通过抑制胰腺细胞DNA合成，从而阻断胰腺外分泌酶的蛋白合成作用，降低胰酶作用。由于ANP早期病变主要局限在胰腺周围，静脉内给药，药物分布全身，胰腺动脉虽较丰富，但均较细小，真正达到胰腺的药物浓渡比较低，动脉内给药可以增加局部药物浓渡，提高疗效，国外报道经动脉内持续灌注胰酶抑制剂，胰腺内的药物浓渡是静脉给药的5倍。胰腺的血供主要来源于腹腔动脉，我们对ANP血管造影发现ANP时病变新生炎性小血管增多，有利于药物分布，因此经腹腔动脉插管注药即可达到治疗目的。如果CT检查确定病变局限于胰头部或胰体尾，脾动脉或胃十二指肠上动脉插管可能有更好疗效，动脉内给药除了可以提高5-Fu在胰腺的浓渡，增加疗效，还能防止5-Fu对全身的反应，减少并发症配合全身胸外营养，进一步使胰腺处于“休息”状态，有利于控制病情，安全度过急性期，加速恢复。? 因为医疗技术的进步，早期并发症已大为降低，而感染成为ANP最重要的并发症和死亡主要原因，预防性应用抗生素，可以有效预防感染，抗生素只能在胰腺组织局部且有治疗浓度才能预防感染，否则它的使用是无效的。而很多抗生素通过静脉给药，在胰腺局部不能产生有效浓度，经腹腔动脉给药，胰腺组织供血动脉抗生素浓渡高于静脉给药的3~4倍，因为有血-胰屏障的存在，有些抗生素不能经血液进入胰腺组织，最好选用适当的广谱抗生素。? 过去认为胰腺的自我消化是ANP的惟一原因，近来研究表明，胰腺组织对血流量，改变极为敏感，胰腺血液循环障碍，可直接诱发ANP和促进水肿性胰腺炎发展为出血性坏死性胰腺炎，ANP发生胰腺血流灌注量减少和毛细血管微循环障碍，进一步造成内皮损伤，胰管通透性增加和生成氧自由基，复方丹参注射液有活血化瘀改善循环作用，从而减轻胰腺坏死。? ANP发病突然，病情进展急骤，一旦确诊应立即处理和必要支持治疗、对症治疗，并立即准备动脉插管和药物灌注。? 通过动脉给药治疗ANP方法简单，可以提高胰腺局部药物浓渡，减少并发症，降低死亡率，缩短住院时间，是一种有效治疗方法。 1