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手术治疗脑出血文献复习及思索手术适应证和禁忌证? 《中国脑血管病防治指南》中指出，自发性脑内出血手术适应证：①发病时意识障碍较轻微，神经功能有一定的功能保留，其后病情逐渐恶化，颅压逐渐升高，经手术治疗可能逆转者；②GCS评分≥5分，呈浅昏迷或中度昏迷，不完全或完全偏瘫，脑疝早期；③小脑出血≥10ml（或血肿直径≥3cm）伴脑干受压和脑积水，出现进行性神经功能恶化；④幕上出血≥30ml，出血的部位表浅，脑叶出血，壳核出血或经壳核向苍白球及外囊扩展。? 《颅内血肿微创穿刺清除术规范化治疗指南》中关于高血压脑出血手术治疗的适应证是：①脑叶出血≥30ml；②基底节区出血≥30ml；③丘脑出血≥10ml；④小脑出血≥10ml；⑤脑室出血，引起阻塞性脑积水，脑室铸型；⑥颅内血肿出血虽然未达到手术指征的容积，但出现严重的功能障碍者。? 自发性脑内出血与高血压脑出血的适应证有共同之处，也有不同之处。前者对病人意识障碍、脑疝和脑干的功能有一定的要求，而后者并没有多大要求。实际工作中，有的学者将幕上血肿25ml也进行了钻颅穿刺术［1］。可见目前临床上对自发性脑出血适应证的使用是很不一致的。? 有关禁忌证，《中国脑血管病防治指南》与《颅内血肿微创穿刺清除技术规范治疗指南》也有分歧，前者病情迅猛加重、陷入深度昏迷者不适于手术治疗；而后者提到脑干功能衰竭的病人，很难界定衰竭到何种程度不能手术。如呼吸加快与呼吸出现暂停均反映脑干功能衰竭，可两者又有很大不同。临床实践中更是仁者见仁，智者见智。? 手术方法? 主要采用的方法有以下几种：去骨瓣减压术、小骨窗开颅清除术、钻孔穿刺血肿碎吸术、内镜血肿清除术、微创血肿清除术和脑室穿刺引流术等。去骨瓣减压术对颅内压非常高的减压较充分，但创伤较大，已经较少单独使用；钻孔穿刺血肿碎吸术对组织损伤较大已基本不用；目前不少医院采用小骨窗血肿清除术和微创血肿清楚术，但对手术结果的评价目前很不一致，小骨窗手术止血效果较好，比较适合血肿靠外脑出血，对深部的血肿止血往往不够彻底，对颅高压者减压不够充分；微创血肿清除术适用于各种血肿，但不能在直视下止血，可能发生再出血，优点是简单、方便和易行。也有学者用徒手锥颅抽吸引流术治疗脑出血。? 手术治疗时机? 《颅内血肿微创穿刺清除技术规范治疗指南》认为高血压脑出血手术时机分为超早期（发病6小时内），早期（发病72小时内），延期手术（发病72小时以后）。原则上是应该越早清除血肿越好，但超早期出血凝固不佳，有继续出血的可能。基于安全，待血肿稳定后于早期行微创清除术更好。而有的学者认为超早期手术治疗重症高血压脑出血效果好［2］。也有人认为超早期穿刺治疗可致再出血，亚急性期是微创术的最好时机。由此看来，手术时机的选择与效果有直接的关系，同时手术时机选择又必须和手术方法的选择有机结合，如果采用方法得当，超早期也是可取的。? 效果? 186例重症高血压脑出血超早期手术治疗，结果56例痊愈，48例自理，良好率55.9%。18例死亡，死亡率为9.7%。? 值得关注的问题? 关于颅内注射药物的问题：贾氏等调配凝血块液化剂，主要成分为肝素、尿激酶和透明质酸酶等，按特定的比例配制［3］。饶氏指出可在血肿内注入纤溶剂（如UK、rtP、重组链激酶），将残存血肿溶解，便于引流。李氏等抽吸后向血肿腔注入麻黄素15～30mg，尿激酶1万～2万U。可是，上述药品的说明书中没有说明此用途。临床上很多医生在这样用，是否合适尚待探讨。? 参考文献? 1张清忠，等.WTF-1型颅内血肿定向穿刺仪的临床应用.中风与神经疾病杂志，2006，21（3）：362.? 2张延庆，等.重症高血压脑出血超早期手术治疗.中华神经科杂志，1998，14（4）：237.? 3贾宝祥，等.穿刺引流及液化技术治疗高血压脑出血初步报告.中国神经精神科杂志，1996，22（4）：234.? 1