抗结核药在临床应用上一点看法.docVIP

抗结核药在临床应用上一点看法【中图分类号】R295 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)07－0403－01 结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染性疾病，民间称为痨病。人体各组织器官均可感染结核菌，其中以肺结核最为常见，其次为骨结核、肠结核、结核性脑膜炎和结核性胸膜炎等。近几年，结核病又开始“抬头”。如何合理应用抗结核药，必须引起医生和药师的重视。 结核药有十多种，异烟肼、链霉素和对氨基水杨酸等为一线药物；利福平、乙胺丁醇、氨硫脲、吡嗪酰胺、卡那霉素和环丝氨酸等为二线药物。实践证明，单用某一种抗结核药不但疗效不好，而且易使结核菌在短期内迅速产生耐药性。这是因为结核菌繁殖、分化阶段复杂，有的处于生长繁殖阶段，有的处于半休眠阶段，如果寄生于细胞内或结核空洞内的酸性环境中，则药物很难渗入和杀死结核菌。目前所使用的抗结核药物的作用机理各不相同，故不同杀菌机理的药物联合应用，可以取长补短，提高疗效，延缓和减少耐药菌，增强杀菌效果，加速治愈，且能防止复发。如以异烟肼为主，加用一两种对结核菌敏感的药物，像链霉素和利福定，既可延缓耐药性的产生，又可显著提高疗效和缩短疗程。同时还要注意按病人的机体状况（如肝、肾功能和耐受能力）掌握合适的剂量，剂量过大易产生不良反应，特别是肝、肾损害。相反，剂量不足则容易产生耐药性。 强化冲击疗法和巩固维持疗法相结合。先用强化冲击疗法治疗3～6个月，使症状尽快缓解，痰菌转阴。但病灶中仍残留少数代谢低下、生长缓慢的结核菌，短期内不易杀灭，必须采取巩固维持疗法治疗1～1.5年，根据病情继续联合用药，以杀灭随时生长繁殖的残余病菌，避免复发。 实践证明，抗结核药顿服疗法比每日三次效果好。“大剂量顿服疗法”既能使血药浓度迅速达到有效浓度，又能使高浓度维持时间相对延长，从而对病菌进行一次“强化冲击”，短时间内达到有效浓度比长时间维持低浓度的疗效要好。故目前都采用早晨空腹一次顿服全天药物，因为空腹吸收药物迅速而完全。 1 异烟肼具有杀菌力强、可以口服、不良反应少、价廉等优点。其作用主要是抑制结核菌脱氧核糖核酸（DNA）的合成，并阻碍细菌细胞壁的合成。口服后，吸收快，渗入组织，通过血脑屏障，杀灭细胞内外的代谢活跃或静止的结核菌。胸水、干酪样病灶及脑脊液中的药物浓度亦相当高。常用剂量为成人每日300mg（或每日4～8mg/kg），一次口服；小儿每日5-10mg/kg（每日不超过300mg）。结核性脑膜炎及急性粟型结核时剂量可适当增加（加大剂量时有可能并发周围神经炎，可用维生素B6每日300mg预防；但大剂量维生素B6亦可影响异烟肼的疗效，故使用一般剂量异烟肼时，无必要加用维生素B6），待急性毒性症状缓解后可恢复常规剂量。异烟肼在体内通过乙酰化灭活，乙酰化的速度常有个体差异，快速乙酰化者血药浓度较低，有认为间歇用药时须增加剂量。 本药常规剂量很少发生不良反应，偶见周围神经炎、中枢神经系统中毒（兴奋或抑制）、肝脏损害（血清丙氨酸氨基转移酶升高）等。单用异烟肼3个月，痰菌耐药率可达70％。 2 利福平为利福霉素的半合成衍生物，是广谱抗生素。其杀灭结核菌的机制在于抑制菌体的RNA聚合酶，阻碍其mRNA合成。利福平对细胞内、外代谢旺盛及偶尔繁殖的结核菌（A、B、C菌群）均有作用，常与异烟肼联合应用。成人每日1次，空腹口服450～600mg.本药不良反应轻微，除消化道不适、流感症候群外，偶有短暂性肝功能损害。长效利福霉素类衍生物如利福喷丁（rifapentine，DL473）在人体内半衰期长，每周口服一次，疗效与每日服用利福平相仿。螺旋哌啶利福霉素（ansamycin，LM427，利福布丁）对某些已对其它抗结核药物失效的菌株（如鸟复合分枝杆菌）的作用较利福平强。 3 链霉素为广谱氨基糖苷类抗生素，对结核菌有杀菌作用，能干扰结核菌的酶活性，阻碍蛋白合成。对细胞内的结核菌作用较少。剂量：成人每日肌肉注射1g（50岁以上或肾功能减退者可用0.5～0.75g）。间歇疗法为每周2次，每次肌注射1g.妊娠妇女慎用。 链霉素的主要不良反应为第8对颅神经损害，表现为眩晕、耳鸣、耳聋、严重者应及时停药，肾功能严重减损者不宜使用。其他过敏反应有皮疹、剥脱性皮炎、药物热等，过敏性休克较少见。单独用药易产生耐药性。其他氨基糖苷类抗生素，如卡那霉素、卷曲霉素、紫霉素等虽亦有抗结核作用，但效果均不及链霉素，不良反应相仿。 4 吡嗪酰胺能杀灭吞噬细胞内，酸性环境中的结核菌。剂量：每日1.5g，分3次口服，偶见高尿酸血症、关节痛、胃肠不适及肝损害等不良反应。 5 乙胺丁醇对结核菌有抑菌作用，与其他抗结核药物联用时，可延缓细菌对其他药物产生耐药性。剂量：25mg/kg，每日1次口服，