改良捆绑式胰肠吻合术在胰十二指肠切除术中应用(附17例研究).docVIP

改良捆绑式胰肠吻合术在胰十二指肠切除术中应用(附17例研究)264200山东威海市中西医结合医院普外科? ???? 摘 要 目的：探讨捆绑式胰肠吻合术预防胰十二指肠切除术后胰肠吻合口漏的临床价值。方法：用胰肠捆绑式吻合法进行胰肠吻合，游离胰腺断端3cm，胰管内置硅胶管，两者用无损伤线固定，空肠3cm处断端用石炭酸破坏其黏膜，胰断端套入空肠断端与就近胰包膜缝合4针，并用生物蛋白胶外涂1周，距空肠断面1～2cm处用预置荷包线捆绑，使空肠壁与胰腺紧密相贴。结果：17例均未发生胰漏，恢复顺利。结论：本法操作方便、简单，是胰肠吻合理想的手术方式之一。? 关键词 胰腺 胰头十二指肠切除 胰漏? 资料与方法? 一般资料：本组捆绑式胰肠吻合术预防胰十二指肠切除术后胰肠吻合口漏患者17例，男12例，女5例；年龄41～72岁，平均56岁；其中胰头癌10例，胆总管下段癌3例，胃癌侵犯胰头2例，十二指肠乳头癌1例，胰头黏液性囊腺瘤1例。均行胰十二指肠切除术，未放置胆道T型管。? 手术方法：按常规方法切除胰十二指肠，Child方式顺序重建消化道，胰肠吻合引用彭淑牖教授设计的捆绑式胰肠吻合术，并稍加改进，具体操作如下。? 胰腺断端的处理：在拟定胰腺切断线近远端的胰腺上下缘各缝1针以止血，电刀切断胰腺，断面电凝止血，个别较大的出血点则用4～0无损伤缝线缝扎止血。断胰同时注意寻找主胰管，插入2～3mm硅胶管，利用5～0无损伤缝线将其与胰管缝合固定，胰腺断面外保留3～4cm长硅胶管，待胰肠吻合后开口于肠腔。将胰腺断端向上掀起，结扎并离断脾静脉通往胰腺背后的小分支，将胰腺断端与脾静脉分离，断端游离出3cm便于胰肠吻合用。? 空肠断端的准备：于距Treitz韧带以远15cm处空肠肠壁用荷包钳轻轻夹闭，注意荷包钳开口对向空肠系膜缘，穿荷包缝线后，于荷包钳近端1cm处切断空肠，移去荷包钳，荷包缝线留作捆绑备用。横断空肠系膜，注意保留远端空肠靠近断端的一组终末动、静脉。把空肠断端向外翻转3cm，使其黏膜面朝外。? 翻转方法为：于空肠断端系膜缘和游离缘的中点浆膜层靠近断端处缝1针，同根缝线在距第1针6cm处浆膜层再缝1针，同法在对侧再缝1针，分别收紧缝线外拉翻转浆膜层后，将肠管翻转3cm，用石碳酸棉球充分涂抹破坏外翻的黏膜，使其丧失分泌功能，随即先后用酒精和盐水清洗。? 吻合：将空肠断端重叠部与胰腺断端靠拢，4～0无损伤缝线行胰腺断端与空肠黏膜层间断缝合，先缝合后壁，后缝合前壁，胰管内硅胶管放置于肠腔内行内引流。? 套入：将黏膜面已被破坏外翻的空肠翻回原位，自然套入胰腺断端，然后将空肠断端与胰腺被膜间断缝合固定4针。? 捆绑：此时将预留荷包缝线一端在空肠系膜无血管区穿过，收紧荷包缝线后打结，使空肠与胰腺紧密相贴，结扎的松紧度以结扎线圈内刚好能伸入小号血管钳为准。同时可见结扎处空肠凹陷1～2mm[1]。? 涂胶：用生物蛋白胶均匀涂抹在胰肠吻合口周围，将吻合口及缝合针眼封闭。? 结 果? 17例均在术后2、3、4天测定患者血、尿、腹腔引流液淀粉酶，胰漏是指腹腔引流液＞50ml/日，引流液淀粉酶＞300IU/L（比色法），持续5天以上[2]。血、尿淀粉酶基本正常，腹腔引流液淀粉酶测定为47～229IU/L。? 术后2周B超检查胰腺残端周围未见明显积液，证明无胰漏、胆漏等并发症，以后不定期进行B超检查。3例术后切口感染，均经换药治疗而愈合，1例术后发生腹腔内出血（胰背血管出血），再次手术止血成功，无手术死亡。? 讨 论? 胰漏为胰十二指肠切除术后最常见也是最危险的并发症之一。危害性主要在于被胆、肠液激活的胰酶漏入腹腔，腐蚀和消化周围组织，引起致命性的大出血或不易控制的感染，甚至导致患者死亡[3]。? 为了预防胰漏，在国内外文献中已出现20余种胰肠吻合方法。但胰漏的发生率仍有5%～10%之多。美国麻省总医院报道了2001年以前10年间行胰腺切除733例，胰漏的发生率达9.6%[4]。? 我们在应用捆绑式胰肠吻合术过程中,对其进行了改良：①胰管内保持插管内引流，既可防止引流管狭窄或捆绑线压迫胰管，保持引流通畅，又可防止术后患者每天由于外引流而引起的胰液丢失，有利于维持机体水、电解质和酸碱平衡。但胰管内硅胶管送入空肠近端构成胰液内引流，术后胰液可在远离胰腺吻合的地方排入肠腔内，降低了局部肠内压力，减少了胰液对吻合口及胰腺断端的刺激，从而减少了胰漏的发生。? ②用生物蛋白胶涂在空肠断端处，既可加强封闭胰肠吻合口，又可将吻合口及缝合针眼封闭，又能起到止血作用。医用生物蛋白胶是由纤维蛋白原、凝血酶、第Ⅷ因子、钙离子等组成，经均匀混合后形成乳白色蛋白质凝胶，对组织创面具