改进硬膜外麻醉穿刺方法应用于脊柱结核病灶清除及减压术.docVIP

改进硬膜外麻醉穿刺方法应用于脊柱结核病灶清除及减压术摘 要 目的：改进硬膜外麻醉穿刺操作方法，应用于部分因脊柱结核合并后凸成角畸形，棘突旁脓肿，病灶形成瘘管病人手术的麻醉。方法：采用远离病灶棘突间隙穿刺，向尾端置管硬膜外穿刺操作成功的415例脊柱结核病灶清除与减压术病人实施了麻醉。结果：此方法穿刺容易，本组穿刺成功率100%，麻醉效果满意率95.7%。结论：部分脊椎结核伴有后凸成角畸形，棘突旁脓肿，病灶形成瘘管，感染等禁忌采用硬膜外麻醉的病例，选用此方法操作简单，安全无感染，应视为首选。 关键词 脊柱结核 手术 硬膜外麻醉 穿刺 尾端置管 资料与方法 本组1974～2004年415例中，男144例，女271例，年龄14～62岁，其中21～40岁占64.7%。 病椎部位：上段胸椎（T?1～4）16例；中段胸椎（T?5～8）72例；下段胸椎（T?9～12）131例；腰椎196例。 穿刺部位与病椎距离及并发症：此415例中胸椎结核219例，伴严重后凸成角畸形者138例（63.4%），合并截瘫28例（13.2%），棘突旁脓肿9例（4.1%），病灶瘘孔12例（5.5%），腰椎结核196例，伴后凸成角畸形34例（17.2%），合并截瘫2例（1%），棘突旁脓肿11例（5.6%）。 采用避开在病椎或病椎邻近部位棘突间隙穿刺，即上段胸椎选用距离病椎2～3个棘突间隙穿刺，中段胸椎选用距病椎3～4个棘突间隙穿刺，下段胸椎选用距病椎4～5个棘突间隙穿刺，腰椎结核则选用胸9～10或胸10～11棘突间隙进行穿刺操作。 操作与置管方法：此415例均远离病椎棘突间隙穿刺向尾端方向置管，我们为此穿刺操作方法取名为“边缘部位穿刺”或“非病椎部位穿刺”尾端置管法硬膜外麻醉。其穿刺操作要领与常规硬膜外阻滞穿刺基本相同，所不同的是：①其穿刺点选择避开以往的病椎或邻近病椎棘突间隙穿刺操作；②远离病椎棘突间隙穿刺向尾端置管需注意穿刺针斜面必须面向尾端，否则导管置入方向相反，影响阻滞效果，这一点与常规穿刺向头端置管穿刺方法不同；③退出穿刺针时仍应按要求操作，否则易损伤或割断导管；④由于穿刺针斜面面向尾端，硬膜外穿刺进针点与脊柱棘突连线孤之切线弧形成夹角。夹角的大小，决定了针尖斜面孔与导管置入的方向形成角度。其夹角越小，针尖顶端斜面在硬膜外腔与置管方向呈锐角，导管置入就比较困难，同时也容易出现异感等，因此穿刺操作过程与置管时动作要轻柔，观察要仔细，密切注意病人的反应，以免误入蛛网膜下腔。在注射局麻药前后也应注意观察病人有无异常反应。如果穿刺进针切线夹角成钝角，则穿刺操作与置管均比较容易。 麻醉用药及剂量： 0.5%～0.75%盐酸布比卡因6～14ml，平均1.19mg/kg。 阻滞脊神经节段与麻醉效果：先注试验剂量4～5ml，于10～15分钟后测试阻滞平面，测试无异常后再追加注药6～10ml，阻滞脊神经最少为4个阶段，最多为8个阶段，一般以6～7个脊神经阶段为多，占72%。麻醉效果满意者397例（95.7%）。麻醉效果稍差需辅助局麻或派替啶、芬太尼者18例（4.3%）。此18例中2例系两次手术行侧前方减压术暴露硬膜出现硬膜外粘连，导致麻醉阻滞平面偏向于非手术一侧；其余16例均系伴有椎管内结核，而影响局麻药液扩散，亦可能因结核灶脓汁稀释了局麻药液，所以出现麻醉阻滞不完全，而出现麻醉效果欠佳现象。经辅用局麻药行切口肋间神经阻滞，或静脉注射派替啶或芬太尼及咪唑安定等均顺利完成手术。 硬膜外麻醉穿刺点与脊柱棘突连线弧之切线夹角与置管：夹角大置管顺利无任何反应者399例（96.14%），置管时出现异感者12例（2.89%），置管困难者4例（0.96%）。此16例切线夹角均＜35°～40°。 讨 论 我们认为全麻下手术需较复杂的设备，麻醉后苏醒及护理繁杂，且用费亦高，并发症多，尤其是术中误伤脊髓及脊神经后不易被察觉。我院脊柱结核在全麻下施术曾发生误伤脊髓11例，脊神经12例，为此我院自1974年始至今对脊柱结核病人采用硬膜外麻醉下施行病灶清除与减压手术，但仍有部分因穿刺部位有脓肿、感染、病灶形成瘘管或脊柱结核病变节段多，后凸成角畸形严重，脊柱稳定差的病人因穿刺部位条件不允许或病椎棘突间隙穿刺失败而需改在全麻下施术。为了使这类病人能在硬膜外麻醉下施术，我们尝试采用了远离病椎部位穿刺，向尾端置管的方法，则这部分病人也可以选用硬膜外麻醉。实践证明此法是比较安全的，由于避开了在病椎部位进行穿刺，尤其是不直接刺激那些伴有成角畸形、病变阶段多、脊柱稳定性差的病椎，就可大大减少由于穿刺操作而导致的并发症，如不致于诱发暂短性截瘫。因病变椎体节段多椎体破坏严重，伴后凸成角畸形重，脊柱稳定性差，这类病人如在病椎或邻近病椎棘突间隙进行硬膜