整形外科技术在乳腺癌手术治疗中应用.docVIP

整形外科技术在乳腺癌手术治疗中应用乳腺癌的治疗经过了漫长而艰苦的探索,随着人们对乳腺癌认识程度的不断深入,乳腺癌的手术治疗经历了由随意至规范、由小到大、再由大到小的历程[1]。乳腺癌术后导致的乳房缺失，不但给患者造成身体上的巨大创伤，而且还造成精神心理上的压抑和缺陷。医师逐渐意识到乳腺癌并不是只波及一个器官，而是一个全身系统的疾病，从而引发了对于已经建立的乳腺癌治疗模式的重新思索[2]。整形外科技术应用于乳腺癌，使得乳腺癌根治术或者改良根治术后行乳房再造术恢复乳腺外形成为可能，可以帮助女性获得良好的美学效果，同时减少心理压力。 1整形技术应用于乳腺癌的安全性研究 1.1 乳房再造术的安全性：现今很多关于早期乳腺癌即时乳房再造术后复发率和伤口并发症问题的研究，并发现它们和保留乳房手术之间没有必然关系[3-6]。同时，现在的研究显示，局部晚期的乳腺癌患者行乳腺癌即时乳房再造术和未行即时乳房再造术患者复发率相近。目前报道局部晚期乳腺癌行即时乳房再造术患者的伤口并发症发生率恒定在14%左右。这种并发症发生率和早期乳腺癌根治乳房再造术后16%～50%的并发症发生率之间并无明显差别[7-10]。 1.2 保留乳房的肿瘤整形再造术的安全性:此种手术方式其实是对于传统保乳术的一种扩充和改进方法。在肿瘤学治疗的原则下，按照保乳的方法，进行原发肿瘤的切除。同时加入各种整形技术，Rainsbury 将其分为置换法和替代法，对乳腺的缺损进行修复。在肿瘤学的治疗原则上，此种手术方法，只是对于保乳的改进。而保乳的安全性在长时间内已经得到广泛的证实，故此种手术方法的安全性可以得到保障。 2各种乳房再造技术在乳腺癌治疗中的应用 2.1 假体置入乳房再造:假体置入乳房再造中开展最早的是硅胶假体乳房再造,由1963年Cronin和Gerow首先报道。20世纪80年代在欧洲和美国极为流行。后来怀疑硅胶假体中含有致癌物质会增加乳腺癌的发生率,曾在1992年被美国FDA限制使用,这促进了盐水假体的发展和应用,加上自体组织再造技术的进步,硅胶假体的使用逐步减少。现已证实硅胶假体是安全、有效的,不会增加乳腺癌的发生和结缔组织疾病[11],2000年5月，美国FDA取消了对它的限制。由于假体置入乳房再造操作简单、恢复快、手术和住院时间短等优点,目前仍是国际上使用最广泛的乳房再造方式。乳腺假体一般放置在胸大肌后面，也可以放置在乳房组织后。 正常的乳房呈不规则的三维体,随体位变化而呈流动性。乳房的大小是由体积、横径、纵径和凸度 (乳房高度)所决定,因此,这就要求我们在选择假体时必须兼顾这些因素。与通常的隆乳术不同,术者通常参照健侧乳房来决定乳腺癌术后再造乳房的形态和大小。假体的体积是四个指标中决定性因素,它控制整个再造乳房的大小。另外,置入胸大肌后的假体除了本身的体积外,还有一个额外的扩展体积。文献报道为0.3[12],为此我们曾经设计了0.1,0.2,0.3,0.4等四组观察,发现0.3是恰当的。乳房的横径和纵径各减去 2～3cm就是选择假体的直径。在临床中我们体会到超出假体计算凸度值 0.5～1cm的范围是合适的。李德全等[13]认为选择假体的四维法准确、简单和实用,术后效果好,值得临床推广应用。 2.2 应用组织扩张术后的乳房再造:1982年，Radova首先报道了组织扩张器置入乳房再造，和假体置入乳房再造类似。再造手术分两次手术完成,第一次置入软组织扩张器，经数周的扩张器注水后，使胸前软组织充足，足以覆盖与对侧对称的乳房假体。二次手术扩张器取出置入乳房假体。目前在欧洲和美国已有永久性可调式假体应用于临床,免除了假体替换组织扩张器的第二次手术[14]。 2.3 背阔肌肌皮瓣(latissimus-dorsi musculocutaneous flap, LDF)乳房再造:背阔肌皮瓣不但可以修复皮肤缺损，其形态和外观可以塑造乳房外形，并能修复乳腺癌根治后腋窝前皱襞的空虚畸形。是一种非常适宜的自体组织材料。现在研究显示[15]，带有血运的背阔肌肌瓣转移后可以完全覆盖暴露于胸大肌外的假体,将包膜挛缩率大大缩小；同时因其减少了胸大肌的牵张,为失去基底血运供应的乳头乳晕复合体（NAC）以更好的再生环境,从而大大减少了乳头、乳晕的坏死率。此外,先前的术式将假体放置于胸大肌后,随着患者的恢复,胸大肌的运动不断增加,有将假体向外下推挤从而产生再造乳房移位的趋势。带状背阔肌肌瓣参与形成假体置入腔穴的外下部分能很好地将假体固定于既定部位,防止其移位。另有文献报道[16]，应用背阔肌断蒂转移结合颗粒脂肪游离移植进行腋前皱襞重建,是最接近生理状态的重建，效果良好，方法简单易行，损伤小，同时可以进行体形雕塑，满足了患者日益提高的要求。 背阔